靳浩 蹇勁 傅春花

【摘要】目的 對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者接受超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式的效果進(jìn)行觀察。方法 選取2018年1月～2019年3月本院接收的74例老年下肢骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)、單盲法完成平均分組，各37例。給予對(duì)照組神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，給予研究組超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，對(duì)比兩組麻醉操作時(shí)間、試探穿刺次數(shù)、起效、維持時(shí)間、有效率和不良事件情況。結(jié)果 對(duì)照組麻醉操作時(shí)間長(zhǎng)于研究組，試探穿刺次數(shù)多于研究組，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)的起效、維持時(shí)間均短于研究組，有效率為81.08%，低于研究組的97.29%，各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年下肢骨科患者接受手術(shù)治療的過(guò)程中，采取超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式，能夠加快麻醉操作時(shí)間，減少試探穿刺次數(shù)，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)的起效、維持時(shí)間，并提高麻醉有效率，可加大應(yīng)用和推廣力度。

【關(guān)鍵詞】老年;下肢骨科;超聲引導(dǎo);腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉;

【中圖分類號(hào)】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.24..03

【Abstract】objective To observe the effect of ultrasonic-guided low plexus-sciatic nerve combined block anesthesia on the elderly patients undergoing lower extremity orthopedic surgery.Methods 74 cases of elderly patients receiving lower extremity orthopedic surgery in our hospital from January 2018 to March 2019 were selected as research objects， and 37 cases of each group were randomly and single-blind.The control group was given the combined low plexus and sciatic nerve block anesthesia under the guidance of nerve stimulator，and the research group was given the combined low plexus and sciatic nerve block anesthesia under the guidance of ultrasound.The anesthesia operation time，trial and puncture times，efficacy， maintenance time，effective rate and adverse events of the two groups were compared.Results The operating time of anesthesia in the control group was longer than that in the study group，and the number of exploratory puncture was more than that in the study group.The effective rate of motor nerve and sensory nerve was 81.08%，lower than that of the study group，and the effective rate was 97.29%.All the indicators were statistically significant （P<0.05）.Conclusion In elderly patients with lower extremity orthopedic surgery treatment in the process of taking down and guided by ultrasound plexus - sciatic nerve block anesthesia， anesthesia can accelerate the operation time， decrease The Times of temptation puncture and extend the motor， the effect of sensory nerve and maintain time， and improve the effective rate of anesthesia， can increase the intensity of application and popularization.

【Key words】Old age;Lower extremity orthopedics;Ultrasonic guidance;Combined lumbar plexus sciatic nerve block anesthesia

人類各項(xiàng)機(jī)能隨著年齡增加而降低，加之鈣離子流失，老年患者成為骨折的主要發(fā)病人群。因?yàn)樯矸矫娴耐俗?，老年患者的身體機(jī)能下降較為明顯，且多伴有其它慢性疾病，呼吸循環(huán)功能均有所下降，導(dǎo)致在麻醉與手術(shù)過(guò)程中耐受性降低，危險(xiǎn)性增加[1]，對(duì)麻醉提出更高要求。腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯可以滿足下肢手術(shù)的麻醉要求，對(duì)患者生理功能影響較輕，但傳統(tǒng)盲探操作易損傷神經(jīng)，局麻藥容易誤入血管，無(wú)法保證成功率且極易導(dǎo)致并發(fā)癥[2]。神經(jīng)刺激器的應(yīng)用一定程度上降低了風(fēng)險(xiǎn)，提高了成功率，但依然屬于盲探操作。如今超聲可視化技術(shù)為神經(jīng)阻滯提供了更多的發(fā)展空間而得到廣泛運(yùn)用，對(duì)此，本次實(shí)驗(yàn)針對(duì)老年下肢骨科手術(shù)患者接受超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式的效果進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2018年10月本院接收的74例老年下肢骨科手術(shù)患者為

研究對(duì)象，本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。使用隨機(jī)、單盲法完成平均分組，各37例。對(duì)照組中男19例，女18例，年齡65～85歲，平均（73.12±4.51）歲;研究組中男20例，女17例，年齡65～84歲，平均（72.97±4.42）歲;在兩組患者基線資料方面的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)CT或者X先檢查確診為單側(cè)股骨中段及以下骨折患者;②患者本人同意并簽署研究同意書;③具備完整臨床資料者;④具備正常表達(dá)、溝通及理解能力者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心理異常及精神障礙者;②合并腎臟、肝臟及心臟器官功能不全者;③存在凝血功能障礙者;④由于個(gè)人因素拒絕或者中途選擇退出者。

1.2 方法

進(jìn)入手術(shù)室后，兩組患者均開(kāi)通靜脈通道，靜脈滴注6～8 ml/kg乳酸林格注射液，并對(duì)其生命體征嚴(yán)格監(jiān)測(cè);操作前10～15 min持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/kg/h作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，術(shù)中以0.2～0.5 μg/kg/h維持;操作前緩慢推注0.1 μg/kg舒芬太尼作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者接神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，設(shè)備為奧倍康A(chǔ)BK-I，刺激頻率及初始電流分別設(shè)置為2 Hz和1 mA，協(xié)助患者調(diào)整至側(cè)臥體位，患側(cè)肢體向上，屈膝收腹。腰叢阻滯：選取脊柱中線與髂脊最高點(diǎn)連線交點(diǎn)向患側(cè)旁開(kāi)約5 cm作穿刺點(diǎn)，局部浸潤(rùn)后垂直進(jìn)針，調(diào)整穿刺針位置，觸發(fā)股四頭肌肌顫，調(diào)整電流強(qiáng)度至0.3～0.4 mA，如果依舊存在肌顫，推注0.375%羅哌卡因25 mL。坐骨神經(jīng)阻滯：股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘中點(diǎn)作一垂線，選取線上尾側(cè)約5 cm位置為穿刺點(diǎn)。消毒、局部麻醉后，垂直刺入刺激針，緩慢進(jìn)針并調(diào)整針尖位置觸發(fā)踝部反射運(yùn)動(dòng)，調(diào)整閾電流至0.3～0.4 mA后，緩慢注入0.375%羅哌卡因25 mL。

1.2.2 研究組

研究組患者接受接受超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式。使用邁瑞彩色超聲診斷儀橫向掃描L4水平位置，將L4橫突、豎脊肌、腰方肌和腰大肌顯示出來(lái)，在腰大肌后方約2 cm范圍內(nèi)可見(jiàn)腰叢神經(jīng)，選取L4間隙脊柱中線向患側(cè)旁開(kāi)約5 cm為進(jìn)針點(diǎn)，以平面內(nèi)法在超聲引導(dǎo)下指引針尖到達(dá)腰叢位置，利用神經(jīng)刺激器輔助（0.3 mA）確定穿刺針針尖與神經(jīng)的相對(duì)位置，回抽無(wú)回血和腦脊液時(shí)緩慢注入0.375%羅哌卡因25 mL。使用超聲橫向掃描股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)，坐骨神經(jīng)位于股二頭肌和半腱肌的外側(cè)呈現(xiàn)卵圓形或三角形高回聲，穿刺在超聲引導(dǎo)下到達(dá)坐骨神經(jīng)旁，利用神經(jīng)刺激器（0.3 mA）輔助確定針尖與神經(jīng)的相對(duì)位置，觸發(fā)踝部反射后將25 mL 0.375%羅哌卡因注入。

1.3 指標(biāo)觀察和療效判定

對(duì)兩組麻醉操作時(shí)間、試探穿刺次數(shù)、患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間及麻醉有效率進(jìn)行記錄。在麻醉穿刺過(guò)程中，一次退針調(diào)整方向則增加一次試探穿刺次數(shù);在開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中，并未有疼痛感出現(xiàn)，且機(jī)體肌肉組織松弛度非常好則為顯效[6];開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中疼痛感偶爾出現(xiàn)，且機(jī)體肌肉組織松弛度較好，需增加適量鎮(zhèn)痛類和鎮(zhèn)靜類藥品則為有效;開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)明顯疼痛感，機(jī)體肌肉組織松弛度較差，追加少量鎮(zhèn)痛類和鎮(zhèn)靜類藥品手術(shù)依然無(wú)法進(jìn)行，轉(zhuǎn)為全麻則為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，檢驗(yàn)值為t值;計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，檢驗(yàn)值為x2，如果P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組麻醉有效率

對(duì)照組麻醉有效率為81.08%，研究組為97.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 比較兩組麻醉操作時(shí)間，患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間

在麻醉操作時(shí)間、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)起效和維持時(shí)間方面，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組嘗試穿刺次數(shù)

對(duì)照組腰叢穿刺次數(shù)和坐骨神經(jīng)穿刺次數(shù)均多于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

2.4 不良事件情況

74例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、局麻藥中毒、穿刺部位血腫等嚴(yán)重不良事件。對(duì)照組出現(xiàn)一例疑似局麻藥毒性反應(yīng)，但適當(dāng)加深鎮(zhèn)靜后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未做特殊處理。

3 討 論

老年人因?yàn)樽陨砟挲g和體質(zhì)問(wèn)題，多系統(tǒng)器官均有退行性改變存在，且多數(shù)

患者會(huì)伴有冠心病、糖尿病和高血壓等較為基礎(chǔ)的病癥[7]，在接受手術(shù)過(guò)程中，老年患者耐受性較差，血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)出現(xiàn)較大的波動(dòng)和變化，所以也會(huì)增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。

老年患者下肢骨科手術(shù)可采用全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉以及神經(jīng)阻滯麻醉。全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉對(duì)機(jī)體功能影響較大，特別是對(duì)循環(huán)、呼吸及胃腸道功能的影響，不利于術(shù)后快速康復(fù)。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能夠滿足大多數(shù)下肢骨科手術(shù)需求，作用范圍可控，對(duì)循環(huán)、呼吸、胃腸道功能沒(méi)有顯著影響，尤其適用于老年患者。但常用的神經(jīng)刺激器引導(dǎo)穿刺依然屬于盲探操作，對(duì)麻醉操作人員技術(shù)水平提出更高要求，如果操作不當(dāng)極易造成意外損傷，且無(wú)法保證成功率。超聲圖像可以顯示神經(jīng)、血管、肌肉、筋膜等組織，利用超聲可以直觀顯示穿刺過(guò)程，引導(dǎo)穿刺針到達(dá)正確位置，減少反復(fù)試探穿刺造成的意外傷害，同時(shí)可以觀察藥物擴(kuò)散、分布情況，保證麻醉效果，減少局麻藥中毒等意外與并發(fā)癥[8]。

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)照組麻醉操作時(shí)間長(zhǎng)于研究組，嘗試穿刺次數(shù)多與研究組，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)的起效、維持時(shí)間均短于研究組，有效率為81.08%，低于研究組的97.29%，各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。不過(guò)，本次實(shí)驗(yàn)存在一定的不足，研究組試探穿刺次數(shù)顯著少于對(duì)照組，理論上可以顯著降低意外傷害及并發(fā)癥，由于實(shí)驗(yàn)過(guò)程中受到樣本量因素的限制，這一方面并未獲得可靠數(shù)據(jù)，仍需要進(jìn)一步深入研究。

總而言之，老年下肢骨科患者接受手術(shù)治療的過(guò)程中，采用超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方式，能夠加快麻醉操作時(shí)間，減少試探穿刺次數(shù)，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)的起效、維持時(shí)間，并提高麻醉有效率，可加大應(yīng)用和推廣力度。

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