戴學森

【摘要】目的 分析家庭醫(yī)生簽約服務在社區(qū)慢性病管理中的運用。方法 將我社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理的131例慢性病患者分成常規(guī)組、家醫(yī)簽約組，分別實施常規(guī)健康管理和基于家庭醫(yī)生簽約服務的健康管理。結(jié)果 家醫(yī)簽約組慢性病知識掌握率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;家醫(yī)簽約組自我管理能力得分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 家庭醫(yī)生簽約服務用于社區(qū)慢性病管理，可提升患者的疾病知識儲備及自我管理能力。

【關鍵詞】家庭醫(yī)生簽約服務;慢性病;健康管理

【中圖分類號】R194 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.24..01

慢性病由于病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的生物病因證據(jù)，病因復雜，且未完全被確認、易復發(fā)、并發(fā)癥形成風險高等特征，容易影響患者的健康管理質(zhì)量[1]。家庭醫(yī)生簽約服務是一種以家庭管理為核心的人性化管理手段，為確定其在社區(qū)慢性病管理中的價值，本研究主要針對131例患者進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年1月于本社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的131例慢性病患者為研究對象。隨機分成常規(guī)組（64例）和家醫(yī)簽約組（67例）。常規(guī)組男34例，女30例;年齡（51.9±16.4）歲。家醫(yī)簽約組男36例，女31例;年齡（52.2±16.5）歲，差異不顯著。

1.2 方法

常規(guī)組接受常規(guī)健康管理。家醫(yī)簽約組以家庭醫(yī)生簽約服務開展健康管理：（1）構建專業(yè)家庭醫(yī)生團隊。選擇5～6名具有豐富慢性病管理經(jīng)驗的醫(yī)務人員，組成培訓小組。該小組以頭腦風暴法總結(jié)各類慢性病管理要點及對管理者的要求，最終匯總成完善的培訓管理方案。由該小組負責面向社區(qū)衛(wèi)生服務中心的其他醫(yī)務人員展開培訓，提升其慢性病管理技能水平。利用專業(yè)化的家庭醫(yī)生隊伍，為家庭醫(yī)生簽約服務的開展提供支持。（2）開展簽約服務。根據(jù)患者的疾病類型，由負責對應慢性病的醫(yī)師與其簽約。簽約內(nèi)容包含：上門服務時間（規(guī)律）、服務范疇、預期目標等。（3）履行服務職責，家庭醫(yī)生與慢性病患者建立簽約服務關系后，根據(jù)簽約內(nèi)容，嚴格履行職責。以高血壓和糖尿病患者的健康管理為例，家庭醫(yī)生依據(jù)簽約內(nèi)容中的服務時間約定，定期上門，給予血壓和血糖監(jiān)測、健康指導和用藥指導等服務。（4）自我管理指導。家庭醫(yī)生上門服務時，除了需要評估慢性病患者的興趣控制狀況外，還需參照慢性病患者、家屬的反饋建議，分析其在自我管理能力方面的不足。

1.3 統(tǒng)計學方法

以SPSS 23.0軟件統(tǒng)計。P<0.05：差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 慢性病知識掌握率

常規(guī)組12例慢性病患者未完全掌握疾病知識，其慢性病知識掌握率81.25%，低于家醫(yī)簽約組慢性病知識掌握率98.51%，組間掌握率差異顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 自我管理能力

常規(guī)組用藥管理能力（7.32±0.62）分、飲食管理能力（7.14±0.85）分、運動管理能力（7.03±0.92）分，低于家醫(yī)簽約組用藥管理能力（9.25±0.49）分、飲食管理能力（9.16±0.55）分、運動管理能力（9.10±0.64）分，組間自我管理能力評分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討 論

伴隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，老齡人口規(guī)模的擴大，糖尿病、高血壓等慢性病人群也隨之擴大。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為慢性病管理的主戰(zhàn)場，其管理方法的選擇與慢性病患者的病情控制狀況存在密切關聯(lián)。因此，選擇一種合理可靠的健康管理方法穩(wěn)定慢性病患者的病情，具有一定必要性。

家庭醫(yī)生簽約服務以人性化原則為依托，其立足于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的地理位置優(yōu)勢，面向患者提供家庭醫(yī)生上門服務。將其用于慢性病患者的管理，根據(jù)慢性病患者的疾病類型，選擇專業(yè)的慢性病醫(yī)師和全科醫(yī)師與其簽約，建立合作關系，借助家庭醫(yī)生的專業(yè)性優(yōu)勢，改善慢性病患者的病情控制效果[2]。

社區(qū)慢性病管理中，家庭醫(yī)生簽約服務的應用價值為：（1）糾正患者的錯誤認知。慢性病需終身用藥，其健康管理涉及的內(nèi)容較為復雜。由于受到文化程度、健康知識獲取途徑等因素的影響，部分慢性病患者在慢性病發(fā)病機制、藥物治療等方面伴有錯誤認知。相對于常規(guī)健康管理而言，基于家庭醫(yī)生簽約服務的健康管理模式，可針對慢性病患者的認知問題，運用規(guī)律的上門服務，逐步糾正其錯誤認知。本研究提示：家醫(yī)簽約組慢性病知識掌握率98.51%，明顯高于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（2）提升自我管理能力。抑制慢性病發(fā)展、阻斷慢性病與心血管不良事件、嚴重并發(fā)癥之間關聯(lián)的關鍵所在，使慢性病患者具備良好的自我管理能力，能夠嚴格依據(jù)慢性病飲食、作息、用藥等管理要求，做好病情管理。引入家庭醫(yī)生簽約服務后，家庭醫(yī)生與慢性病患者之間的頻繁溝通，有助于培養(yǎng)慢性病患者的自我管理能力。本研究證實：家醫(yī)簽約組用藥管理能力（9.25±0.49）分、飲食管理能力（9.16±0.55）分及運動管理能力（9.10±0.64）分，均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在社區(qū)慢性病管理服務中，引入家庭醫(yī)生簽約服務，以擴充患者的疾病知識儲備，改善其自我管理能力，減少和延緩并發(fā)癥發(fā)生，進而提高慢性病患者的生存質(zhì)量。

參考文獻

[1] 朱桂菊，苗小妹，于秀娟，等.家庭醫(yī)生服務在社區(qū)慢性病健康管理中的效果研究[J].基層醫(yī)學論壇，2020，24（03）：297-299.

[2] 劉 芳.家庭醫(yī)生團隊簽約服務在社區(qū)慢性病健康管理中的應用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，32（05）：165-167.