許偉堅(jiān)　林小芳　勞加錦　王君靈　王培君

【摘要】目的：通過(guò)PDCA循環(huán)管理，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率。方法：收集海南現(xiàn)代婦嬰醫(yī)院2019-01/2019-09期間完成的156例剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者實(shí)施滿(mǎn)意度的調(diào)查發(fā)現(xiàn)滿(mǎn)意度只有62.3%，通過(guò)PDCA循環(huán)后收集77例術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者再次做滿(mǎn)意度的一個(gè)調(diào)查。結(jié)果與改善前相比，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率由62.3%提升到83.5%，麻醉術(shù)后質(zhì)量得到明顯提高。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理模式可明顯提高術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán);術(shù)后鎮(zhèn)痛;麻醉術(shù)后質(zhì)量控制

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）15-272-02

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)產(chǎn)婦帶來(lái)一系列不良影響。術(shù)后的急性疼痛會(huì)使產(chǎn)婦處于高水平的應(yīng)激狀態(tài)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并且可能導(dǎo)致慢性疼痛及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率是提升產(chǎn)科麻醉質(zhì)量和安全的一項(xiàng)重要工作。本文結(jié)合婦嬰醫(yī)院的術(shù)后鎮(zhèn)痛情況利用PDCA循環(huán)有效的對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行管理，并取得良好的成效。

1資料和方法

1.1一般資料

采用回顧性調(diào)查法，選取海南現(xiàn)代婦嬰醫(yī)院2019-01/2019-09期間完成的156例剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的作為研究對(duì)象，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的問(wèn)題，PDCA實(shí)施前的156例病歷資料平均年齡為（28±3.3）歲;實(shí)施后的77例病平均年齡為（28±3.1）歲，實(shí)施前后兩組人群經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2研究方法

1.2.1計(jì)劃階段（plan，P）

對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，目前的滿(mǎn)意率是62.3%，根據(jù)滿(mǎn)意度調(diào)查表，做原因分析得出患者不滿(mǎn)意的原因有：醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、瘢痕子宮患者對(duì)疼痛敏感、醫(yī)生用藥量存在差異、術(shù)后使用氨甲環(huán)酸、選擇鎮(zhèn)痛的方式相關(guān)，針對(duì)以上原因制定相應(yīng)的計(jì)劃。從2019年6月開(kāi)始，（1）對(duì)麻醉醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（2）對(duì)麻醉醫(yī)生進(jìn)行藥理知識(shí)學(xué)習(xí)。（3）對(duì)疤痕子宮疼痛敏感度強(qiáng)的患者及時(shí)處理，采取多模式鎮(zhèn)痛（4）制定統(tǒng)一的靜脈鎮(zhèn)痛方案，每周質(zhì)控組長(zhǎng)進(jìn)行督查，及效果評(píng)價(jià)，并將督查結(jié)果在質(zhì)控會(huì)議上積極反饋，保證對(duì)策有效實(shí)施。

1.2.2執(zhí)行階段（do，D）

依據(jù)《麻醉術(shù)后隨訪單》對(duì)術(shù)后第一天的患者進(jìn)行隨訪，從惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、尿潴留、肢體異常、頭痛、頭暈、其他等十個(gè)維度來(lái)利用PDCA循環(huán)衡量術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度情況。使用氨甲環(huán)酸分別選用不同的鎮(zhèn)痛方式PCEA、PCIA做術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理。由于瘢痕子宮患者對(duì)疼痛比較敏感，麻醉科單獨(dú)制訂了對(duì)策：強(qiáng)化管理層以及當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士及麻醉醫(yī)生及時(shí)有效溝通，滿(mǎn)足患者合理需求。針對(duì)一系列的問(wèn)題結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)新制訂了剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛配方的標(biāo)準(zhǔn)：

①靜脈自控鎮(zhèn)痛配方：首劑量：硬膜外注射嗎啡2mg+0.5%啰哌卡因5～7ml（針對(duì)椎管麻醉）0.9%NS100ml+舒芬太尼100ug+布托啡諾2～4mg;PCIA：背景量：2ml/h，追加量：0.5ml/次，鎖時(shí)：15min;

②連硬外自控鎮(zhèn)痛配方：首劑量：硬膜外注射嗎啡2mg+0.5%啰哌卡因5～7ml，0.9%NS100ml+啰哌卡因200mg+嗎啡2mg+布托啡諾1～2mg;PCEA：背景量：2ml/h，追加量：0.5ml/次，鎖時(shí)：15min

1.2.3檢查（check，C）成立PDCA剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意調(diào)查小組，抽取2019-08-01/2019-09-09期間實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)分80分以上為合格，根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查反饋，提出整改意見(jiàn)。

1.2.4處理（act，A）通過(guò)科室核心小組審批，將《剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛》方案向醫(yī)院申請(qǐng)成為新項(xiàng)目新技術(shù)，納入科室核心規(guī)范，作為科室入科及出科考核之一，并將科室間溝通協(xié)作流程進(jìn)行推廣。

2結(jié)果

通過(guò)PDCA循環(huán)管理，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率率由62.3%提升到83.5%，麻醉醫(yī)生的溝通意識(shí)、麻醉藥物藥理的認(rèn)知以及對(duì)患者術(shù)后疼痛的重視程度都有所改善，經(jīng)過(guò)效果確認(rèn)，《剖宮產(chǎn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛》作為我科臨床操作規(guī)范執(zhí)行并推廣。

3討論

3.1PDCA在提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著

PDCA在整個(gè)改善過(guò)程中：醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、瘢痕子宮患者對(duì)疼痛敏感、醫(yī)生用藥量存在差異、術(shù)后使用氨甲環(huán)酸、選擇鎮(zhèn)痛的方式做出了重要決策。麻醉醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)注點(diǎn)主要從產(chǎn)科及哺乳2個(gè)層面考慮，其中對(duì)產(chǎn)科哺乳考慮主要是麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及藥物對(duì)嬰兒的影響，其次是術(shù)后問(wèn)題。

3.2提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意度管理需要多部門(mén)的合作

醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系重要的是客觀的評(píng)價(jià)，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者滿(mǎn)意度，多科室共同協(xié)作管理，做到人人參與的監(jiān)管模式。

3.3剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度還可以持續(xù)改善

醫(yī)院在實(shí)施PDCA循環(huán)之后，術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者滿(mǎn)意度有了較大幅度提高，就醫(yī)滿(mǎn)意度提高，但仍需要持續(xù)改進(jìn)。我們實(shí)踐也認(rèn)為，PDCA循環(huán)管理模式可明顯提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意率，有利于產(chǎn)科麻醉醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制。

參考文獻(xiàn)

[1]田孝東，理念更新引領(lǐng)行為進(jìn)步：《加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）》外科部分解讀[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2018，9（06）

[2]甘枚.RCA-PDCA模式在醫(yī)療安全與質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2017，15（04）

[3]趙大仁，質(zhì)量管理工具在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果改進(jìn)中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6（02）

[4]孔君花，布托啡諾復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].醫(yī)療裝備，2015，28（08）

[5]喻學(xué)林.布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效應(yīng)及對(duì)新生兒的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，24（15）：14-15.

[6]劉曉慶，不同劑量布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2018，13（01）