肖康明 吳禮武 楊明威

【摘要】 目的 探討結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況及其治療的方案。方法 200例行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者， 術(shù)后觀察患者出院后30 d的腸梗阻發(fā)生情況， 并分析患者腸梗阻類型及其占比情況， 記錄術(shù)后腸梗阻治療方案， 監(jiān)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 隨訪6個(gè)月觀察患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。結(jié)果 經(jīng)影像學(xué)檢查確診， 術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為11.00%（22/200）， 其中， 14例為炎性腸梗阻， 7例為機(jī)械性腸梗阻， 1例為麻痹性腸梗阻， 其中炎性腸梗阻占比63.64%顯著高于機(jī)械性腸梗阻的31.82%和麻痹性腸梗阻的4.55%。22例術(shù)后腸梗阻患者中， 手術(shù)治療者4例（18.18%）， 保守治療者18例（81.82%）。3例炎性腸梗阻和1例機(jī)械性腸梗阻患者手術(shù)后治愈， 隨訪6個(gè)月未見再次腸粘連、腸梗阻。11例炎性腸梗阻患者保守治療后治愈， 隨訪期間2例（18.18%）發(fā)生腸粘連， 1例（9.09%）再發(fā)腸梗阻。6例機(jī)械性腸梗阻患者保守治療后治愈， 隨訪期間出現(xiàn)1例（16.67%）再發(fā)腸梗阻。1例麻痹性腸梗阻患者保守治療治愈后隨訪未見再發(fā)腸梗阻。4例手術(shù)治療的腸梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)1例切口延遲愈合、1例尿潴留， 未見其他并發(fā)癥， 預(yù)后良好。結(jié)論 結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后存在一定的腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)根據(jù)患者癥狀密切觀察， 并及時(shí)手術(shù)治療， 以改善預(yù)后， 降低腸粘連、再發(fā)腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌;腹腔鏡手術(shù);術(shù)后腸梗阻;發(fā)生率;治療方案;轉(zhuǎn)歸預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.023

我國(guó)是結(jié)直腸癌發(fā)病率較高的國(guó)家之一， 其發(fā)病率約占惡性腫瘤總數(shù)的10%以上， 且呈上升趨勢(shì)， 防治形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。根治性切除術(shù)是結(jié)直腸癌治療的可靠療法， 傳統(tǒng)開腹術(shù)式損傷較大， 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷優(yōu)化改進(jìn)， 結(jié)直腸癌根治術(shù)的腹腔鏡術(shù)式也逐漸完善， 臨床開展率不斷提升[1， 2]。與開腹術(shù)式相比， 腹腔鏡術(shù)式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低， 但是術(shù)后腸梗阻發(fā)生率仍較高， 對(duì)患者的后續(xù)治療較為不利， 嚴(yán)重者可危及患者生命安全。為此， 應(yīng)進(jìn)一步明確結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及具體數(shù)值， 同時(shí)探索可靠的治療方案。本研究選取2015年1月～2019年6月本院行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的200例結(jié)直腸癌患者， 對(duì)術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析， 并追蹤了術(shù)后腸梗阻患者的治療方案、療效、術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2019年6月本院收治的200例行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者。所有患者均行病理組織學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌， 患者均擇期行結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)， 術(shù)中均行病灶清除及淋巴結(jié)清掃， 必要時(shí)聯(lián)合腹腔化療。200例患者中， 男119例， 女81例;年齡38～76歲， 平均年齡（57.11±19.02）歲;其中110例直腸癌， 90例結(jié)腸癌;TNM分期：12例Ⅰ期、59例Ⅱ期、129例Ⅲ期。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整;原發(fā)性結(jié)直腸癌;首次腹部手術(shù);結(jié)直腸癌根治術(shù)中未見嚴(yán)重并發(fā)癥;自愿參與本次研究， 并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡手術(shù)禁忌證者;合并其他惡性腫瘤者;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔種植者;結(jié)直腸癌根治術(shù)出現(xiàn)腹部感染性膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥者;合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;并發(fā)吻合口瘺者;術(shù)前合并其他消化系統(tǒng)疾病者;術(shù)前預(yù)期生存期<3個(gè)月者;圍術(shù)期死亡者等。

1. 3 術(shù)后腸梗阻治療方法

1. 3. 1 保守治療 確診單純性/不完全性廣泛粘連的腸梗阻患者， 先行非手術(shù)治療， 常規(guī)禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整腸道功能、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療， 觀察期間出現(xiàn)進(jìn)展表現(xiàn)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療， 觀察24～48 h后仍無(wú)顯著改善者， 考慮實(shí)施手術(shù)治療。

1. 3. 2 腹腔鏡手術(shù) 確診術(shù)后腸梗阻的患者均行氣管插管全身麻醉， 隨后行手術(shù)治療。術(shù)前影像學(xué)檢查確定梗阻的位置和范圍?；颊呓厥?， 頭高腳低， 根據(jù)梗阻位置確定穿刺點(diǎn)， 采用常規(guī)四孔法， 建立氣腹[壓力為10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）];腹腔鏡下觀察梗阻部位腸管與周圍組織的關(guān)系， 觀察有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶， 切斷分離粘連帶， 結(jié)扎處理局部血管， 離斷結(jié)直腸區(qū)域， 先游離內(nèi)側(cè)， 再游離外側(cè)， 行簡(jiǎn)單切斷分離、腸切除吻合術(shù)， 若吻合困難， 可先行造瘺術(shù);術(shù)中盡量清除壞死組織。根據(jù)患者病變情況清除附近淋巴結(jié)及附近脂肪， 生理鹽水徹底沖洗， 置入引流， 徹底止血后，?關(guān)腹。

1. 3. 3 開腹手術(shù) 術(shù)前影像學(xué)檢查分析梗阻位置及與周圍組織關(guān)系， 確定手術(shù)入路。術(shù)中開腹后， 觀察梗阻腸管的水腫、壞死情況， 若情況嚴(yán)重， 粘連緊密， 腸襻分離困難， 考慮行腸切除吻合術(shù)， 吻合困難者， 先行造瘺術(shù);粘連區(qū)域較小、腸管基本正常者， 切斷分離即可;粘連廣發(fā)者行腸排列術(shù)。腸襻緊密粘連無(wú)法切除分離者， 立即行梗阻部位遠(yuǎn)、近端腸管側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

1. 4 觀察指標(biāo)

1. 4. 1 術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況 術(shù)后觀察患者出院后30 d的腸梗阻發(fā)生情況， 并分析患者腸梗阻類型及其占比情況。

1. 4. 2 術(shù)后腸梗阻治療效果 記錄術(shù)后腸梗阻治療方案， 監(jiān)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 隨訪6個(gè)月觀察患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況統(tǒng)計(jì) 200例結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后72 h內(nèi)， 腸道功能恢復(fù)者164例， 剩余36例患者持續(xù)監(jiān)測(cè)， 術(shù)后72～96 h內(nèi)有14例患者腸道功能恢復(fù)， 22例患者腸道功能未恢復(fù)， 占術(shù)后72 h內(nèi)未恢復(fù)腸道功能患者的61.11%， 經(jīng)影像學(xué)檢查確診為術(shù)后腸梗阻， 發(fā)生率為11.00%（22/200）。22例腸梗阻患者中， 14例為炎性腸梗阻， 7例為機(jī)械性腸梗阻， 1例為麻痹性腸梗阻， 其中炎性腸梗阻占比63.64%顯著高于機(jī)械性腸梗阻的31.82%和麻痹性腸梗阻的4.55%。

2. 2 不同類型腸梗阻患者治療效果統(tǒng)計(jì) 22例術(shù)后腸梗阻患者中， 手術(shù)治療者4例（18.18%）， 保守治療者18例（81.82%）。3例炎性腸梗阻和1例機(jī)械性腸梗阻患者手術(shù)后治愈， 隨訪6個(gè)月未見再次腸粘連、腸梗阻。11例炎性腸梗阻患者保守治療后治愈， 隨訪期間2例（18.18%）發(fā)生腸粘連， 1例（9.09%）再發(fā)腸梗阻。6例機(jī)械性腸梗阻患者保守治療后治愈， 隨訪期間出現(xiàn)1例（16.67%）再發(fā)腸梗阻。1例麻痹性腸梗阻患者保守治療治愈后隨訪未見再發(fā)腸梗阻。4例手術(shù)治療的腸梗阻患者術(shù)后出現(xiàn)1例切口延遲愈合、1例尿潴留， 未見其他并發(fā)癥， 預(yù)后良好。

3 討論

隨著結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)開展率的不斷提高， 患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)， 較傳統(tǒng)開腹術(shù)式的術(shù)后腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)降低顯著， 其主要原因?yàn)榍锌谛　⑿g(shù)野范圍大、腸管無(wú)需暴露在空中等， 但是腸梗阻仍是結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后高發(fā)并發(fā)癥。術(shù)后腸梗阻可引起腹痛、腹脹、排便異常等癥狀， 若不及時(shí)治療可導(dǎo)致腸管壞死、穿孔， 危及患者生命安全， 同時(shí)也影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療進(jìn)程， 增加了二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 不利于結(jié)直腸癌病情的控制， 因而需采取有效的防治措施[3]。

目前， 尚無(wú)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的規(guī)范化、統(tǒng)一性防治共識(shí)， 但是相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多， 對(duì)于該術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注度逐漸提升。結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示， 患者術(shù)后并發(fā)腸梗阻的發(fā)生率為4%～8%， 存在較大的差異性[4]。本次研究發(fā)現(xiàn)， 納入研究的結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者， 術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為11.00%（22/200）， 從其發(fā)生率來(lái)看， 術(shù)后腸梗阻并不罕見， 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高， 需高度警惕， 盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療。但是， 術(shù)后腸梗阻早期癥狀并不顯著， 與一般的胃腸不適較為相似， 但是病灶區(qū)域的逐漸增大， 其臨床癥狀逐漸明顯， 主要表現(xiàn)為食少納差、體重減輕， 且排便次數(shù)增多， 但是里急后重、排便不暢， 隨病程進(jìn)展， 可出現(xiàn)黑便、新鮮血液便等情況[5]。目前， 對(duì)于結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的病理機(jī)制研究尚不明確， 但是文獻(xiàn)報(bào)道顯示， 炎性細(xì)胞活化是導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的主要病因， 術(shù)后腹腔中巨噬細(xì)胞受異物刺激， 導(dǎo)致其免疫作用激活， 刺激生成大量細(xì)胞因子和炎性因子， 該反應(yīng)屬于常見的外科應(yīng)激反應(yīng)， 但是過于強(qiáng)烈的炎性細(xì)胞活化可導(dǎo)致組織液滲出、黏液生成， 加之術(shù)中患者腸管屏障受損， 更易受到細(xì)菌感染威脅， 進(jìn)一步促進(jìn)了免疫反應(yīng)的強(qiáng)化， 導(dǎo)致腸管水腫， 并加重了腸蠕動(dòng)功能損傷， 誘發(fā)胃腸功能調(diào)節(jié)和電解質(zhì)紊亂， 導(dǎo)致腸道內(nèi)糞便滯留， 逐漸增大而無(wú)法自行排出[6， 7]。本次研究也發(fā)現(xiàn)， 炎性腸梗阻占比63.64%高于機(jī)械性腸梗阻的31.82%和麻痹性腸梗阻的4.55%， 提示術(shù)后腸梗阻中炎性腸梗阻較為多見， 術(shù)后應(yīng)高度警惕炎性細(xì)胞活化， 采取足量的抗感染、抗炎藥物， 密切監(jiān)測(cè)患者血清炎性因子指標(biāo)變化， 同時(shí)幫助患者下床活動(dòng)， 促進(jìn)胃腸道功能盡快恢復(fù)， 盡量使患者在術(shù)后72 h內(nèi)完成排氣， 從而降低術(shù)后腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的早期控制效果優(yōu)于晚期， 因而應(yīng)及時(shí)鑒別腸梗阻征象， 一經(jīng)確診， 立即開始相應(yīng)診治措施[8-10]。本次研究對(duì)患者的治療方案分析發(fā)現(xiàn)， 手術(shù)治療者共4例（18.18%）， 保守治療者共18例（81.82%）， 可知患者以保守治療為主， 手術(shù)率相對(duì)較低。此外， 本次研究還發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療腸梗阻的療效較高， 3例炎性腸梗阻和1例機(jī)械性腸梗阻患者手術(shù)后治愈， 隨訪6個(gè)月未見再次腸粘連、腸梗阻?？芍中g(shù)治療安全可靠， 預(yù)后良好。保守治療者也經(jīng)治愈， 但是存在再次腸粘連、腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)， 提示應(yīng)對(duì)術(shù)后腸梗阻患者進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常， 及時(shí)治療， 以降低手術(shù)率。

綜上所述， 結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后存在一定的腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)， 應(yīng)根據(jù)患者癥狀密切觀察， 并及時(shí)手術(shù)治療， 以改善預(yù)后， 降低腸粘連、再發(fā)腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期：2020-03-23]