馬惠萍

【摘要】 目的 探討快速康復外科在游離腓骨瓣修復下頜骨缺損患者中的效果。方法 23例下頜骨缺損患者， 均采用下頜骨部分切除術、下頜骨重建術、下肢帶血管游離皮瓣移植術、腓骨帶血管切取術進行游離腓骨瓣修復， 并給予圍術期快速康復外科護理。統(tǒng)計分析其護理效果。結果 患者術后下床時間為5～7 d， 平均住院時間10～14 d， 所有患者術后情緒穩(wěn)定， 肢體活動恢復正常， 無足下垂發(fā)生， 皮瓣存活， 無血管危象等并發(fā)癥發(fā)生。1例皮瓣移植失敗。結論 快速康復外科應用在游離腓骨瓣修復下頜骨缺損患者中可以促進患者早期恢復， 減少并發(fā)癥， 節(jié)約費用， 有良好的臨床適用性。

【關鍵詞】 快速康復外科;游離腓骨瓣修復;下頜骨缺失

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.088

口腔頜面部腫瘤所致下頜骨缺損的修復旨在重建下頜骨的完整性， 恢復下頜骨和口腔的功能， 矯正頜面畸形。隨著顯微外科技術的成熟和發(fā)展， 血管化游離骨移植已經成為修復下頜骨缺損的常用方法， 游離腓骨移植是修復下頜骨缺損的最佳選擇， 腫瘤術后造成的下頜骨缺損腓骨一期修復重建能獲得令人滿意的效果[1]?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery， FTS）主要通過改良和優(yōu)化圍術期各種常規(guī)治療措施， 從而減少對患者的刺激， 減輕患者應激反應， 達到降低患者病死率， 加速患者康復的效果[2]。本科于2018年1月開始將快速康復外科在游離腓骨瓣修復下頜骨缺損患者護理中進行推廣應用， 取得了很好的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年9月本科收治的下頜骨缺損患者23例， 其中下頜骨惡性腫瘤患者17例， 造釉細胞瘤患者4例， 下牙齦惡性腫瘤患者2例;男8例， 女15例;年齡19～77歲， 平均年齡60.3歲。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法 所有患者均完善各項檢查， 排除手術禁忌證后， 均在全身麻醉（全麻）下采用下頜骨部分切除術、下頜骨重建術、下肢帶血管游離皮瓣移植術、腓骨帶血管切取術進行游離腓骨瓣修復。

1. 2. 2 護理方法

1. 2. 2. 1 氣道管理 術前評估患者心肺功能， 指導患者進行呼吸肌訓練， 以改善患者通氣和排痰功能。高齡和長期吸煙患者在術前應用支氣管擴張藥或霧化吸入糖皮質激素， 以減少患者術后痰液潴留和減少肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1. 2. 2. 2 營養(yǎng)管理 ①患者入院后， 采用營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）對患者進行營養(yǎng)狀況評估， 若患者總分≥3分， 請營養(yǎng)科會診， 由臨床營養(yǎng)師行營養(yǎng)狀況評價， 實施營養(yǎng)干預， 并堅持到出院， 甚至出院后繼續(xù)干預;若患者總分<3分， 不作術前干預。②在術晨給患者留置胃管， 保證患者術后清醒， 6 h后即可按醫(yī)囑給予200 ml流質飲食， 術后第1天由營養(yǎng)科訂制胃腸內營養(yǎng)液。營養(yǎng)師根據患者的營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評估， 制定個性化腸內支持方案， 例如：專為糖尿病患者設計糖尿病患者配方， 定時監(jiān)測血糖;為消化功能好的患者， 提供全面營養(yǎng)， 包括蛋白質、碳水化合物， 維生素、礦物質等。根據患者個體差異， 胃腸道功能選擇腸內營養(yǎng)的方式， 如持續(xù)輸注或間斷輸注， 以及每次鼻飼的量。鼻飼時護理人員要注意手衛(wèi)生， 鼻飼時改善患者的體位要求， 鼻飼時最好采取半臥位， 并在鼻飼后0.5 h內應保持半臥位， 防止胃內容物返流。如患者出現腹脹、腹瀉、嘔吐等不適癥狀時， 隨時調整營養(yǎng)液的濃度、種類、速度， 報告醫(yī)生必要時予藥物對癥處理， 并記錄出入量。

1. 2. 2. 3 皮瓣護理 ①供瓣區(qū)的保護。在供肢系紅色標志帶， 稱為“如意帶”， 所有工作人員看到該標識都知道該側肢體禁止測血壓、靜脈用藥等操作， 以防止供皮瓣區(qū)域血管損傷。并在床頭掛溫馨提示牌， 做好每班交接， 向患者說明保護供皮區(qū)的重要性。②皮瓣觀察。術后重點觀察口內移植皮瓣情況。a.術后72 h內各班每小時查看1次皮瓣顏色、血運、彈性， 交接班時拍照并做好記錄， 并與上一班做好對比， 制作不同時期的皮瓣比對卡。b.落實口腔護理， 保證口腔護理的質量， 因為口腔護理除了保持口腔衛(wèi)生外， 重點也在于能更好的觀察皮瓣的情況， 發(fā)現異常情況及時通知醫(yī)生處理。c.為了保證修復皮瓣的血運， 往往少用抗凝藥， 為保持頸部血管通暢， 負壓引流是重點， 防止引流管受壓或折住。每天早上7點倒引流液并做好記錄， 注意觀察引流液的顏色、量和性質。引流量過少：伴局部腫脹， 考慮引流管阻塞。引流量過多：24 h>400 ml，?說明傷口有出血跡象， 及時報告醫(yī)生[3]。常規(guī)遵醫(yī)囑使用低分子肝素。d.術后要求安靜、通風、恒溫的病房， 室溫保持25～27℃， 濕度55%～65%。e.術后早期予床邊動態(tài)血壓監(jiān)測， 每日記錄24 h出入量， 保持有效的灌注和出入量平衡， 保證充分的血容量。

1. 2. 2. 4 疼痛護理 患者入院后采用NRS評分進行首次的疼痛評估， 給患者及家屬宣教疼痛知識并指導患者自評。如患者無痛， 則術后再評估;如患者有疼痛， 則每班進行NRS評分評估。術后除按常規(guī)護理外， 常規(guī)留置靜脈止痛泵， 并根據快速康復外科， 術后重視患者的主訴及體征， 回病房后即予疼痛評估， 當疼痛評分>4分時， 繼續(xù)予簡明疼痛評估量表（BPI）評估， 及時通知醫(yī)生采取有效的鎮(zhèn)痛方法， 以減輕患者不適， 并做好宣教及心理疏導。疼痛評分結果記錄在護理記錄單及體溫單上， 并按照流程進行追蹤復評。

1. 2. 2. 5 體位與活動護理 為了提高皮瓣成活率并降低壓瘡幾率， 可進行體位護理：①根據醫(yī)囑要求在患者床頭張貼溫馨提示：禁用枕頭、頭保持正中或偏左側或右側位;②術后當天去枕平臥：皮瓣帶蒂長， 予頭偏向健側;皮瓣帶蒂短， 予頭偏向患側;③術后1～3 d，?床頭抬高15～30°;④術后第4天， 床頭抬高60°;⑤術后第5天， 可坐立雙下肢下垂;⑥術后第6天， 可站立;⑦術后第7天， 循序漸進可下床。

主管醫(yī)生采用Caprinni血栓栓塞癥（VTE）風險評估對患者進行VTE風險評估， 責任護士根據評估結果分為低危（評分為0～2分）、中危（評分為3～4分）、高危（評分為>5分）， 并用不同的顏色在患者床頭顯著的位置進行標識， 并向患者及家屬宣教VTE的危害及預防措施。對不同VTE危險級別的患者給予不同的預防方式， 具體包括藥物和非藥物預防措施。預防性藥物為低分子量肝素， 非藥物預防為早期活動。

術后早期每1小時觀察足背皮膚溫度、足背動脈搏動和腳趾色澤， 了解血液循環(huán)是否通暢;評估下肢肌力有無減退或消失;注意下肢有無腫脹和疼痛， 及時發(fā)現骨筋膜室綜合征;及時發(fā)現異常報告醫(yī)生。

結合快速康復外科， 責任護士在術前教會患者踝泵運動的方法， 術前每天在固定時間重復播放踝泵運動標準化視頻， 并講解示范。術后早期（術后0～5 d）： 術后6 h開始指導患者在床上進行患肢等長收縮運動， 3～10 s/次， 重復5～10次/組， 2～3組/d。術后中期（術后5 d～2周）：術后5～7 d， 可加大運動量， 拄拐杖下床， 可進膝關節(jié)伸直運動;術后10～20 d， 可去除固定支架。術后晚期（術后2周以后）：可充分負重， 加強患肢外展， 外旋和內收功能鍛煉。指導患者控制好鍛煉時間， 應遵循“循序漸進， 量力而行”的原則， 防止過度運動， 確?；顒恿吭诨颊叩某惺芊秶畠取Ｒ陨嫌柧氻椖坑韶熑巫o士監(jiān)督患者每天訓練， 不定期抽查患者的訓練情況， 動態(tài)評估患者的學習及掌握情況， 護士長不定期抽查健康教育落實情況， 從而提高患者的依從性及滿意度。

2 結果

患者術后下床時間為5～7 d， 平均住院時間10～14 d， 所有患者術后情緒穩(wěn)定， 肢體活動恢復正常， 無足下垂發(fā)生， 皮瓣存活， 無血管危象等并發(fā)癥發(fā)生。1例皮瓣移植失敗。

3 討論

快速康復外科是遵循著減少創(chuàng)傷、促進愈合、維護生理機能的外科理念， 近年來各科室大力開展快速康復外科的護理理念， 有效地緩解了患者術后疼痛， 降低并發(fā)癥， 有效縮短住院的時間， 節(jié)約費用， 得到了越來越多界內人士的認可[4]。早期腸內營養(yǎng)可保護腸道免疫系統(tǒng).有調節(jié)免疫細胞活性和促使細胞因子產生等作用。營養(yǎng)不良是增加患者住院時間、病死率和并發(fā)癥的獨立危險因素[5]。因此， 加強患者術后的營養(yǎng)支持尤為重要， 通過在游離腓骨瓣修復下頜骨缺損患者中推廣快速康復外科的護理， 予術前留置胃管， 術后6 h后予腸內營養(yǎng)支持， 患者術前術后的營養(yǎng)狀況未見明顯失調。為了確保移植成功， 保護好供皮區(qū)的皮膚和血管， 避免損傷， 供皮區(qū)術前禁止測血壓， 靜脈穿刺。故臨床規(guī)定準備血管游離皮瓣腓骨移植重建患者供肢系“如意帶”。皮瓣成活與生長的重要因素包括良好的動脈血供、順暢的靜脈回流， 而血管危象是皮瓣移植術后最常見的并發(fā)癥， 一般發(fā)生于術后24～72 h。動脈危象的原因包括痙攣、疼痛、室溫過低、血管受壓栓塞及血管吻合處欠佳;靜脈危象的原因包括血液緩慢、血管高凝狀態(tài)。為此作者制作了不同時期的皮瓣比對卡， 方便觀察， 及時發(fā)現皮瓣異常情況。同時根據快速康復外科理念， 加強液體與血壓的管理。因為頜面部腓骨重建手術， 創(chuàng)傷大、失血多手術時間長， 術后需要充足的血容量， 醫(yī)生為了保證移植腓骨的有效血供。故術后早期醫(yī)生根據術中失水量的多少和失水的性質來補充補液， 臨床密切留意患者術后臨床體征， 如血壓、尿量、脈率及血象檢驗結果， 及時報告醫(yī)生并處理， 確保足夠的血容量， 維持正常的血壓。皮瓣成活與生長的重要因素是， 要有良好的動脈血供、順暢的靜脈回流。故術后早期予床邊動態(tài)血壓監(jiān)測， 每日準確記錄24 h出入量， 保持有效的灌注和出入量平衡， 保證充分的血容量。術后患者需要維持一個接近正常值的血壓水平， 血壓控制在120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上[6]， 或者高于患者基礎血壓， 控制在基礎血壓的10～20 mm Hg以上[7]。體位護理能減少血管危象發(fā)生率， 有利于提高皮瓣的成活率[8]?；颊咝g后頜面部保持床頭抬高約15～30°的位置[9]， 因為上述體位能改善呼吸道通氣狀況， 并糾正由于通氣/血流比例失調造成的氧合能力低下， 但是腓骨帶血管皮瓣移植術后的患者術后不能過度抬高床頭， 否則影響皮瓣血供。

快速康復外科的推廣明顯減少了腓骨移植患者術后并發(fā)癥， 減少患者下肢靜脈血栓的發(fā)生。金宗蘭等[10]認為快速康復外科理念可以明顯改善患者預后， 引導護理工作者將常規(guī)性的護理操作逐步轉化為科學性的護理新模式， 彌補了傳統(tǒng)護理模式單一的漏洞， 為臨床護理工作賦予了全新的內涵。

綜上所述， 運用快速康復外科， 可以對下頜骨腓骨移植患者進行術前術后的早期營養(yǎng)狀況評估及早期營養(yǎng)支持， 以及術后早期指導患者進行下肢功能鍛煉及下床活動， 有效地促進了患者術后的康復， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 效果滿意;但由于病例數不足， 沒有進行對比研究。希望以后臨床應用中能大力推廣快速康復外科理念， 促進患者的康復， 提高患者的生活質量。

參考文獻

[1] 喬桂花， 趙穎， 翟沁凱. 腓骨復合瓣結合反求技術游離移植修復下頜骨缺損. 長治醫(yī)學院學報， 2017， 31（6）：447-450.

[2] 李琴. 快速康復理念在口腔頜面部惡性腫瘤行皮瓣移植術患者圍手術期的應用. 實用臨床護理學電子雜志， 2017， 2（50）：152-153.

[3] 劉蓉， 邢育珍， 黃曉菲. 前臂游離皮瓣移植修復口腔癌術后軟組織缺損的護理. 華西醫(yī)學， 2011， 26（5）：755-757.

[4] 孫瑤， 趙勇， 譚茜倩， 等. 快速康復護理理念在腹腔鏡食管裂孔疝患者圍術期護理中的應用. 中華現代護理雜志， 2017， 23（3）：404-408.

[5] 王宇嬌， 黃迎春， 高嵐. 重癥營養(yǎng)風險評分表的應用進展. 中華護理雜志， 2017， 52（5）：568-570.

[6] 肖春雪， 石建秋， 趙一雷. 不同體位對高血壓腦出血患者顱內壓、腦灌注壓和生命體征的影響. 蚌埠醫(yī)學院報， 2017， 42（10）：1408-1410， 1414.

[7] 王玉梅. 自體組織瓣移植修復口腔頜面部腫瘤切除術后缺損的觀察與護理. 天津護理， 2010， 18（4）：211-212.

[8] 布阿衣夏木·阿不拉， 李偉東. 護理干預對口腔頜面部腫瘤切除術后軟組織缺損皮瓣修復術后的效果評價. 保健文匯， 2018（7）：277.

[9] 羅禮， 陳海蒂， 張愛兵， 等. 游離股前外側皮瓣修復舌癌術的護理. 護理實踐與研究， 2016， 13（9）：77-78.

[10] 金宗蘭， 丁萍， 楊巧蘭， 等. 早期下床活動對后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術患者快速康復的效果. 中華現代護理雜志， 2015， 21（13）：1508-1511.

[收稿日期：2020-03-19]