陸春雷

【摘要】 當(dāng)患者發(fā)生結(jié)核病與艾滋病雙重感染時(shí)， 會(huì)加劇基礎(chǔ)病情惡化， 使患者各個(gè)身體器官迅速衰竭， 最終引發(fā)死亡， 是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界廣為關(guān)注的一項(xiàng)醫(yī)療問題。從公共衛(wèi)生角度分析， 結(jié)核病與艾滋病雙重感染在防治上難以著手， 是一項(xiàng)嚴(yán)峻問題;為了更加深入地進(jìn)行討論， 本文通過對(duì)兩種疾病的流行現(xiàn)狀、癥狀表現(xiàn)以及臨床特征等問題進(jìn)行綜述， 提高居民對(duì)此病情的認(rèn)知程度， 為后續(xù)臨床總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核病;艾滋病;雙重感染;流行現(xiàn)狀

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.091

從當(dāng)前世界范圍來看， 結(jié)核病的發(fā)病率較高， 同時(shí)致死率居高不下， 據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)， 大約每年有超過160萬人口死于該病， 死亡率甚至高于艾滋病。我國也是結(jié)核病發(fā)病率較高的區(qū)域之一， 其中對(duì)于部分耐藥結(jié)核病在臨床中缺乏特效的治療手段， 為居民生命安全造成較大影響。從病理學(xué)來看， 患有艾滋病人群發(fā)生結(jié)核病的幾率最為常見， 也是導(dǎo)致艾滋病患者死亡的一大重要原因;這是由于艾滋病患者自身免疫系統(tǒng)遭到破壞， 免疫力降低， 容易出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌病毒感染， 同樣病毒在患者體內(nèi)繁殖速度較快， 加劇了病情惡化。由此可見， 在今后的臨床防治工作中， 提出有效的解決措施可以在很大程度上降低感染發(fā)生率和死亡率， 是一項(xiàng)值得深入討論的問題。

1 結(jié)核病與艾滋病雙重感染的流行現(xiàn)狀

目前， 全球因結(jié)核病死亡的例數(shù)約>160萬/年， 也是致死率排名第九的一類疾病;其中在我國每年發(fā)生結(jié)核病的患者大約為90萬。從病情特征來看， 主要為發(fā)病率高、耐藥性高以及雙重感染， 治療難度較大。艾滋病從首例病例出現(xiàn)至今， 大約有>7000萬人感染， 這其中有3000萬例患者死亡， 但是這3000萬患者中有95%的死亡人口分布在發(fā)展中國家， 尤其以非洲地區(qū)為例， 是艾滋病發(fā)病以及死亡的主要地區(qū)， 可見地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)水平差異與致死率完全相關(guān)[1]。單從我國境內(nèi)來看， 艾滋病病情仍然屬于低流行狀態(tài)， 不過必須考慮到的一點(diǎn)是， 我國人口眾多， 地域?qū)拸V， 且近年來人口流動(dòng)的幅度較大， 在防治過程中面臨的問題十分復(fù)雜[2]。結(jié)核病與艾滋病雙重感染的病例在全球范圍內(nèi)以每年10%的速度增長， 我國的形勢(shì)同樣比較嚴(yán)峻， 不同省市間的感染率差異比較顯著， 因此在控制病情蔓延過程中應(yīng)當(dāng)考慮地區(qū)差異， 任重道遠(yuǎn)。

2 結(jié)核病與艾滋病雙重感染的病情特征

2. 1 癥狀缺乏典型性 結(jié)核病與艾滋病雙重感染患者通常會(huì)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等特征， 體內(nèi)的免疫細(xì)胞功能也有顯著下降。但上述僅僅為籠統(tǒng)的癥狀表現(xiàn)[3]。在實(shí)際臨床病例中特征十分復(fù)雜， 甚至相互重疊， 例如缺乏結(jié)核病較為常見的癥狀特點(diǎn)， 因此在診斷過程中容易出現(xiàn)誤診， 難以辨別。

2. 2 痰培養(yǎng)檢出率低 通常對(duì)于細(xì)菌感染類疾病， 在采取痰培養(yǎng)檢測(cè)時(shí)檢出率相對(duì)較高;但是結(jié)核病與艾滋病雙重感染患者在進(jìn)行痰培養(yǎng)時(shí)檢出率相對(duì)較低， 因?yàn)榇祟惢颊唧w內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌被巨噬細(xì)胞吞噬， 抗酸性大幅減弱， 因此在檢出中較為困難;尤其在采取痰涂片抗酸染色結(jié)核菌檢驗(yàn)時(shí)， 檢出難度頗高， 加劇了誤診的可能性。

2. 3 X線診斷缺乏典型性 通常患者在處于艾滋病早期時(shí)感染結(jié)核病在采取X線診斷時(shí)， 癥狀較為典型， 例如表現(xiàn)為浸潤型肺結(jié)核， 病灶位置常常集中在患者肺上部， 可見肺部有空洞形成[4]。但是隨著病情不斷發(fā)展， 如果患者未采取及時(shí)檢查， 在通過X線診斷時(shí)， 癥狀典型性會(huì)越來越少， 病變區(qū)域往往處于下肺葉， 呈現(xiàn)出彌漫性浸潤影， 也可能表現(xiàn)為局限性浸潤影， 肺部空洞少見。

3 結(jié)核病與艾滋病雙重感染的診斷

因?yàn)榻Y(jié)核病與艾滋病雙重感染的癥狀十分復(fù)雜， 在診斷中需要考慮流行病學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)檢查、影像學(xué)診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查等， 展開綜合評(píng)估。同時(shí)在診斷過程中需要詳細(xì)評(píng)估患者的免疫功能， 因?yàn)槊庖呷毕莩潭葘?duì)于診斷具有較大影響。這其中以病原學(xué)檢查和病理學(xué)檢查為例， 在當(dāng)前仍然是結(jié)核病與艾滋病雙重感染的主要診斷依據(jù);此外， 對(duì)于較難診斷的結(jié)核病， 例如肺外結(jié)核病， 可以采取核酸檢驗(yàn)手段作為輔助措施， 以此來提高診斷的準(zhǔn)確性[5]。還有一項(xiàng)近年來新興的基于TB特異性抗原CFP-10/ES-AT-6的酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)作為輔助診斷依據(jù)， 在應(yīng)用中特異度較高， 具有較高的診斷價(jià)值， 因?yàn)樵摲绞皆跈z測(cè)中不受CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響。不過酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)在檢測(cè)結(jié)核病與艾滋病雙重感染時(shí)， 即便結(jié)果顯現(xiàn)出陰性， 仍然需要做進(jìn)一步詳細(xì)診斷， 不能保證100%正確。

4 西醫(yī)治療結(jié)核病與艾滋病雙重感染

結(jié)核病與艾滋病雙重感染患者在治療中不可單純地應(yīng)用抗結(jié)核藥物和抗艾滋病藥物同時(shí)干預(yù)， 因?yàn)檫@兩種藥物間會(huì)存在一定干擾， 間接地對(duì)治療效果造成影響， 因此治療難度較大， 過程十分復(fù)雜[6]。在西醫(yī)治療方面， 結(jié)核病與艾滋病雙重感染患者倡導(dǎo)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療， 這對(duì)病情的干預(yù)具有極大幫助。不過在實(shí)際治療過程中， 通常兩種病情的治療要分階段進(jìn)行， 但是為了確保治療效果， 首先面臨的問題是， 在抗結(jié)核治療多長時(shí)間后給予抗病毒治療?；诖耍?臨床中提出了根據(jù)患者體內(nèi)的CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)來制定治療方案， 或者確定治療時(shí)機(jī)。例如：患者體內(nèi)的CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μl時(shí)， 倡導(dǎo)在抗結(jié)核治療2周內(nèi)開始提供抗艾滋病藥物干預(yù);若患者體內(nèi)的CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50個(gè)/μl時(shí)， 則倡導(dǎo)在抗結(jié)核治療8周后開始提供抗艾滋病藥物干預(yù)[7]。針對(duì)結(jié)核病與艾滋病雙重感染患者， 還有研究表明， 采取高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療聯(lián)合抗結(jié)核治療能有效降低患者的死亡率， 對(duì)預(yù)后也有較大提升。

在臨床中， 利福霉素類藥物在治療結(jié)核病中的應(yīng)用十分廣泛， 其中包括利福平、利福布汀等;而治療艾滋病時(shí)常見的藥物為蛋白酶抑制劑。但是利福霉素與蛋白酶抑制劑之間存在相互作用， 例如利福平對(duì)肝臟P450酶的誘導(dǎo)作用高于利福布汀， 改變藥物代謝， 但是在實(shí)際應(yīng)用中根據(jù)對(duì)藥量的把控以及使用時(shí)間的選擇， 以上兩類藥物仍然在治療結(jié)核病與艾滋病雙重感染中應(yīng)用廣泛。另外有一點(diǎn)注意事項(xiàng)為：在結(jié)核病與艾滋病雙重感染治療中存在抗藥性突變的問題， 據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)， 抗藥性突變?cè)诎滩』颊咧性l(fā)性幾率占10%， 繼發(fā)性占80%， 甚至更高， 因此這也是當(dāng)下一項(xiàng)緊迫的需要追蹤的問題。