陸春雷

【摘要】 當患者發(fā)生結核病與艾滋病雙重感染時， 會加劇基礎病情惡化， 使患者各個身體器官迅速衰竭， 最終引發(fā)死亡， 是當前醫(yī)學界廣為關注的一項醫(yī)療問題。從公共衛(wèi)生角度分析， 結核病與艾滋病雙重感染在防治上難以著手， 是一項嚴峻問題;為了更加深入地進行討論， 本文通過對兩種疾病的流行現狀、癥狀表現以及臨床特征等問題進行綜述， 提高居民對此病情的認知程度， 為后續(xù)臨床總結經驗。

【關鍵詞】 結核病;艾滋病;雙重感染;流行現狀

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.091

從當前世界范圍來看， 結核病的發(fā)病率較高， 同時致死率居高不下， 據有關統(tǒng)計， 大約每年有超過160萬人口死于該病， 死亡率甚至高于艾滋病。我國也是結核病發(fā)病率較高的區(qū)域之一， 其中對于部分耐藥結核病在臨床中缺乏特效的治療手段， 為居民生命安全造成較大影響。從病理學來看， 患有艾滋病人群發(fā)生結核病的幾率最為常見， 也是導致艾滋病患者死亡的一大重要原因;這是由于艾滋病患者自身免疫系統(tǒng)遭到破壞， 免疫力降低， 容易出現結核分枝桿菌病毒感染， 同樣病毒在患者體內繁殖速度較快， 加劇了病情惡化。由此可見， 在今后的臨床防治工作中， 提出有效的解決措施可以在很大程度上降低感染發(fā)生率和死亡率， 是一項值得深入討論的問題。

1 結核病與艾滋病雙重感染的流行現狀

目前， 全球因結核病死亡的例數約>160萬/年， 也是致死率排名第九的一類疾病;其中在我國每年發(fā)生結核病的患者大約為90萬。從病情特征來看， 主要為發(fā)病率高、耐藥性高以及雙重感染， 治療難度較大。艾滋病從首例病例出現至今， 大約有>7000萬人感染， 這其中有3000萬例患者死亡， 但是這3000萬患者中有95%的死亡人口分布在發(fā)展中國家， 尤其以非洲地區(qū)為例， 是艾滋病發(fā)病以及死亡的主要地區(qū)， 可見地區(qū)間的經濟水平差異與致死率完全相關[1]。單從我國境內來看， 艾滋病病情仍然屬于低流行狀態(tài)， 不過必須考慮到的一點是， 我國人口眾多， 地域寬廣， 且近年來人口流動的幅度較大， 在防治過程中面臨的問題十分復雜[2]。結核病與艾滋病雙重感染的病例在全球范圍內以每年10%的速度增長， 我國的形勢同樣比較嚴峻， 不同省市間的感染率差異比較顯著， 因此在控制病情蔓延過程中應當考慮地區(qū)差異， 任重道遠。

2 結核病與艾滋病雙重感染的病情特征

2. 1 癥狀缺乏典型性 結核病與艾滋病雙重感染患者通常會出現咳嗽、發(fā)熱、淋巴結腫大等特征， 體內的免疫細胞功能也有顯著下降。但上述僅僅為籠統(tǒng)的癥狀表現[3]。在實際臨床病例中特征十分復雜， 甚至相互重疊， 例如缺乏結核病較為常見的癥狀特點， 因此在診斷過程中容易出現誤診， 難以辨別。

2. 2 痰培養(yǎng)檢出率低 通常對于細菌感染類疾病， 在采取痰培養(yǎng)檢測時檢出率相對較高;但是結核病與艾滋病雙重感染患者在進行痰培養(yǎng)時檢出率相對較低， 因為此類患者體內的結核分枝桿菌被巨噬細胞吞噬， 抗酸性大幅減弱， 因此在檢出中較為困難;尤其在采取痰涂片抗酸染色結核菌檢驗時， 檢出難度頗高， 加劇了誤診的可能性。

2. 3 X線診斷缺乏典型性 通?；颊咴谔幱诎滩≡缙跁r感染結核病在采取X線診斷時， 癥狀較為典型， 例如表現為浸潤型肺結核， 病灶位置常常集中在患者肺上部， 可見肺部有空洞形成[4]。但是隨著病情不斷發(fā)展， 如果患者未采取及時檢查， 在通過X線診斷時， 癥狀典型性會越來越少， 病變區(qū)域往往處于下肺葉， 呈現出彌漫性浸潤影， 也可能表現為局限性浸潤影， 肺部空洞少見。

3 結核病與艾滋病雙重感染的診斷

因為結核病與艾滋病雙重感染的癥狀十分復雜， 在診斷中需要考慮流行病學特點、病理學檢查、影像學診斷、實驗室檢查等， 展開綜合評估。同時在診斷過程中需要詳細評估患者的免疫功能， 因為免疫缺陷程度對于診斷具有較大影響。這其中以病原學檢查和病理學檢查為例， 在當前仍然是結核病與艾滋病雙重感染的主要診斷依據;此外， 對于較難診斷的結核病， 例如肺外結核病， 可以采取核酸檢驗手段作為輔助措施， 以此來提高診斷的準確性[5]。還有一項近年來新興的基于TB特異性抗原CFP-10/ES-AT-6的酶聯免疫斑點試驗作為輔助診斷依據， 在應用中特異度較高， 具有較高的診斷價值， 因為該方式在檢測中不受CD4+ T淋巴細胞計數的影響。不過酶聯免疫斑點試驗在檢測結核病與艾滋病雙重感染時， 即便結果顯現出陰性， 仍然需要做進一步詳細診斷， 不能保證100%正確。

4 西醫(yī)治療結核病與艾滋病雙重感染

結核病與艾滋病雙重感染患者在治療中不可單純地應用抗結核藥物和抗艾滋病藥物同時干預， 因為這兩種藥物間會存在一定干擾， 間接地對治療效果造成影響， 因此治療難度較大， 過程十分復雜[6]。在西醫(yī)治療方面， 結核病與艾滋病雙重感染患者倡導早發(fā)現、早診斷、早治療， 這對病情的干預具有極大幫助。不過在實際治療過程中， 通常兩種病情的治療要分階段進行， 但是為了確保治療效果， 首先面臨的問題是， 在抗結核治療多長時間后給予抗病毒治療?；诖?， 臨床中提出了根據患者體內的CD4+ T淋巴細胞計數來制定治療方案， 或者確定治療時機。例如：患者體內的CD4+ T淋巴細胞計數<50個/μl時， 倡導在抗結核治療2周內開始提供抗艾滋病藥物干預;若患者體內的CD4+ T淋巴細胞計數≥50個/μl時， 則倡導在抗結核治療8周后開始提供抗艾滋病藥物干預[7]。針對結核病與艾滋病雙重感染患者， 還有研究表明， 采取高效抗逆轉錄病毒治療聯合抗結核治療能有效降低患者的死亡率， 對預后也有較大提升。

在臨床中， 利福霉素類藥物在治療結核病中的應用十分廣泛， 其中包括利福平、利福布汀等;而治療艾滋病時常見的藥物為蛋白酶抑制劑。但是利福霉素與蛋白酶抑制劑之間存在相互作用， 例如利福平對肝臟P450酶的誘導作用高于利福布汀， 改變藥物代謝， 但是在實際應用中根據對藥量的把控以及使用時間的選擇， 以上兩類藥物仍然在治療結核病與艾滋病雙重感染中應用廣泛。另外有一點注意事項為：在結核病與艾滋病雙重感染治療中存在抗藥性突變的問題， 據臨床統(tǒng)計， 抗藥性突變在艾滋病患者中原發(fā)性幾率占10%， 繼發(fā)性占80%， 甚至更高， 因此這也是當下一項緊迫的需要追蹤的問題。