孫運(yùn)蘭 魏靜

【摘要】 目的 探討行為改變理論（TTM）對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后患者居家心臟康復(fù)依從性的影響。方法 132例PCI術(shù)后患者， 用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組， 各66例。對照組給予常規(guī)出院康復(fù)宣教和電話隨訪;觀察組實(shí)施基于TTM模式干預(yù)。比較兩組干預(yù)前后自我管理能力， 干預(yù)后心臟康復(fù)依從性。結(jié)果 干預(yù)后， 觀察組運(yùn)動康復(fù)、危險因素、疾病知識、自我護(hù)理責(zé)任感評分分別為（18.41±2.50）、（18.23±2.66）、（18.73±4.20）、（18.45±1.64）分， 均高于對照組的（16.98±2.55）、（11.85±3.86）、（16.72±4.77）、（11.36±3.48）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組心臟康復(fù)依從率86.4%高于對照組的66.7%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.125， P<0.05）。結(jié)論 基于TTM模式能為PCI術(shù)后患者提供連續(xù)性的心臟康復(fù)指導(dǎo)， 提高患者自我管理能力和心臟康復(fù)依從性。

【關(guān)鍵詞】 心臟康復(fù);行為改變理論;經(jīng)皮冠狀動脈介入治療;依從性;自我管理能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.081

PCI 以其微創(chuàng)傷、恢復(fù)快及成功率高等優(yōu)點(diǎn)成為目前治療冠心病的主要手段， 但PCI 術(shù)后冠脈再狹窄問題嚴(yán)重影響著患者的康復(fù)效果。有研究表明， 心臟康復(fù)對冠心病有治療作用， 能顯著改善患者心功能及運(yùn)動體能， 進(jìn)一步降低患者PCI術(shù)后冠脈再狹窄發(fā)生率。但住院期間的教育時間短暫， 若出院后不加強(qiáng)康復(fù)教育， 患者很難在出院后維持住院期間的康復(fù)依從性。本研究嘗試基于TTM提高PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)依從性的可行性， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1～12月本院132例行PCI術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)， 初次接受 PCI術(shù)且手術(shù)成功;②心功能分級為Ⅰ、Ⅱ級的患者;③自愿參加本研究， 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死立即 PCI術(shù)者;②伴有肝、肺、腎等重要臟器功能障礙和惡性腫瘤患者;③精神疾病及肢體運(yùn)動和交流障礙;④研究及隨訪期間脫落病例。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分觀察組和對照組， 各66例。觀察組男34例，?女32例;平均年齡（63.5±8.1）歲。對照組男35例， 女31例;平均年齡（62.61±6.84）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組給予常規(guī)出院健康宣教， 出院后1個月電話隨訪1次， 出院后6個月門診復(fù)查。觀察組實(shí)施基于TTM模式6個月， 具體方法如下：①成立團(tuán)隊(duì)。成員由護(hù)士長、心理咨詢師2人、心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士4人組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)研究方案的整體把控及研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)。心理學(xué)專家負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)施。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)TTM健康教育實(shí)施、資料收集與處理、微信管理等。②康復(fù)前評估。因冠心病突發(fā)性及嚴(yán)重后果， 如何評估是否居家康復(fù)是保證康復(fù)安全和有效性關(guān)鍵， 結(jié)合病情、危險因素、實(shí)驗(yàn)室檢查及心理評估等進(jìn)行危險分層， 詳細(xì)評估[1]， 了解患者疾病和心臟康復(fù)基本知識;日常生活狀態(tài)如吸煙、飲酒、睡眠、進(jìn)食、運(yùn)動情況等， 填寫康復(fù)依從性調(diào)查。③前意向階段。此階段患者未來6個月內(nèi)沒有采取行動的意愿和動機(jī)， 對健康指導(dǎo)都不感興趣， 此期重點(diǎn)在于喚起改變行為的意識。動機(jī)性訪談引導(dǎo)患者思考和判斷自身存在的不良行為習(xí)慣、危險因素對冠脈再狹窄和心臟康復(fù)影響。借助《冠脈介入患者自我管理手冊》幫助患者理解高鹽和高脂肪飲食的弊端、動脈粥樣硬化危險因素、心臟康復(fù)的益處以及運(yùn)動、飲食、煙限酒等目標(biāo)達(dá)成的重要性， 對患者的認(rèn)知誤區(qū)和盲區(qū)進(jìn)行更正補(bǔ)充， 介紹正確的生活方式。告知運(yùn)動是心臟康復(fù)程序的核心， 個體化康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)以及綜合康復(fù)指導(dǎo)可明顯降低患者血糖、血脂水平， 提高生活質(zhì)量[2]。激發(fā)患者的迫切改變不健康行為的意識， 促進(jìn)患者行為改變動機(jī)的產(chǎn)生與增強(qiáng)。④意向階段?；颊咭庾R到改變不健康行為有利于疾病防治， 計劃在接下來6個月內(nèi)采取行動， 但是糾結(jié)于行為改變需要付出的代價， 無改變行為。此階段干預(yù)的重點(diǎn)在于解釋不健康行為對心血管造成的影響， 并提供循證結(jié)果使患者堅定其改變生活方式的決心， 并根據(jù)手冊指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)行為改變的具體自我管理方法。借助個體行為的直接經(jīng)驗(yàn)、榜樣行為的間接經(jīng)驗(yàn)和言語勸說提高患者自我管理效能;加強(qiáng)情感、信息、同伴和工具物質(zhì)資源資助等社會支持。⑤準(zhǔn)備階段。計劃在未來 1 個月內(nèi)采取行動， 此階段首先需要肯定患者的能力， 引導(dǎo)患者及其家屬根據(jù)行為改變目標(biāo)制定切實(shí)可行的心臟康復(fù)計劃， 告知相關(guān)知識及注意事項(xiàng)， 包括術(shù)后用藥、運(yùn)動、飲食、危險因素控制、戒煙限酒、簡單的心血管事件家庭急救方法等提供具有針對性的處理策略， 探討在執(zhí)行過程中可能遇到的困難， 指導(dǎo)患者進(jìn)行不良情緒管理訓(xùn)練， 減輕患者行為改變過程中的壓力。⑥行動階段。新行為的建立已經(jīng)開始進(jìn)行轉(zhuǎn)變但還未滿 6個月尚未穩(wěn)定。此階段的重點(diǎn)是防止行為倒退， 以隨訪手冊為指導(dǎo)， 指導(dǎo)患者堅定康復(fù)信念， 將運(yùn)動方案、血壓、用藥、情緒管理、不良行為改良等情況做好記錄， 康復(fù)小組每周通過電話、微信隨訪的形式了解患者居家情況， 通過微信群打卡監(jiān)測患者階段目標(biāo)的執(zhí)行情況， 對康復(fù)過程中遇到的困難給以專業(yè)化指導(dǎo)， 通過給予肯定和鼓勵、阻止干擾因素的影響、減少不良刺激和增強(qiáng)支持系統(tǒng)的方式強(qiáng)化管理， 督促患者采取健康生活行為。鼓勵家屬參與患者的心臟康復(fù)活動。⑦保持階段。新行為改變已超過6個月， 且變成一種習(xí)慣并不受負(fù)面因素影響， 并對長久保持抱有信心。此階段對患者完成的目標(biāo)通過前后對比和獎勵等方式， 激發(fā)患者堅持行為的意愿， 對于可能阻礙患者行動的情況給予針對性的應(yīng)對方法， 防止以往不良行為再次發(fā)生， 并引導(dǎo)患者設(shè)定一個在2個月內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)的行為改變目標(biāo)。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組干預(yù)前后自我管理能力， 干預(yù)后心臟康復(fù)依從性。①自編出院患者自我管理能力回訪表：內(nèi)容涉及疾病知識、危險因素、運(yùn)動康復(fù)和自我管理責(zé)任感4個維度， 由患者或照顧者進(jìn)行評價， 10.0～11.9分為不好， 12.0～14.9分為一般， 15.0～16.9分為好， 17.0～20.0分為非常好。②自編PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)依從性調(diào)查表：內(nèi)容涉及康復(fù)運(yùn)動、戒煙、限酒、合理膳食、用藥、心態(tài)調(diào)整、生活規(guī)律7個維度共28個條目， 根據(jù)患者治療用藥和健康行為的抗拒頻率進(jìn)行評估， 滿分100分， 80～100分為完全依從， 60～80分為基本依從， <60分為不依從， 依從率=完全依從率+基本依從率。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前， 兩組運(yùn)動康復(fù)、危險因素、疾病知識、自我護(hù)理責(zé)任感評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后， 觀察組運(yùn)動康復(fù)、危險因素、疾病知識、自我護(hù)理責(zé)任感評分分別為（18.41±2.50）、（18.23±2.66）、（18.73±4.20）、（18.45±1.64）分， 均高于對照組的（16.98±2.55）、（11.85±3.86）、（16.72±4.77）、（11.36±3.48）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組干預(yù)后心臟康復(fù)依從性比較 觀察組完全依從35例， 基本依從22例， 不依從9例， 依從率為86.4%（57/66）;對照組完全依從21例， 基本依從23例， 不依從22例， 依從率為66.7%（44/66）。觀察組心臟康復(fù)依從率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.125， P<0.05）。

3 討論

由于冠脈內(nèi)支架植入后并不能逆轉(zhuǎn)或延緩動脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程， 術(shù)后冠脈再狹窄仍有發(fā)生。研究證明， 心血管病知識知曉水平與心血管病發(fā)病風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)， 患者對吸煙、肥胖等高危因素、負(fù)性情緒及康復(fù)知識的認(rèn)知及管理執(zhí)行情況， 是影響冠心病發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

本研究顯示：干預(yù)后， 觀察組運(yùn)動康復(fù)、危險因素、疾病知識、自我護(hù)理責(zé)任感評分均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組依從率86.4%高于對照組66.7%的， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。心臟康復(fù)教育模式既是一個包括患者情況評估-促進(jìn)現(xiàn)狀認(rèn)知-提供相關(guān)知識-制訂/修訂康復(fù)方案督促康復(fù)方案執(zhí)行的循環(huán)往復(fù)的動態(tài)過程[3]。TTM以社會心理學(xué)為基礎(chǔ)， 整合若干行為干預(yù)和心理治療的理論精華， 形成一套系統(tǒng)的指導(dǎo)行為改變過程的理論模式。本研究首先評估患者個體化危險因素、疾病認(rèn)知、健康信念、當(dāng)前所處的行為改變階段， 然后根據(jù)5個階段中每一階段患者的意愿、需求、動機(jī)顧慮和擔(dān)憂等， 通過發(fā)放冠脈介入患者自我管理手冊、動機(jī)性訪談、電話和微信隨訪等方式， 協(xié)助患者設(shè)定心臟康復(fù)目標(biāo)和實(shí)施計劃， 提供個性化的康復(fù)指導(dǎo)， 給予喚起、肯定、鞏固和激勵等不同策略， 提高自我管理能力， 建立有益的康復(fù)行為并長久保持。知識是行為改變的必要條件[4]， 本研究優(yōu)點(diǎn)是通過面對面動機(jī)性訪談、借助手冊、電話及微信傳達(dá)隨訪知識等按需針對性地提供相關(guān)康復(fù)知識， 5個階段個體化教育內(nèi)容循序漸進(jìn)， 激發(fā)學(xué)習(xí)康復(fù)知識的興趣， 督促患者執(zhí)行康復(fù)方案， 隨著知識水平的提高， 患者自覺執(zhí)行康復(fù)方案的可能性越大。同時鼓勵患者探索并解決內(nèi)心不良情緒， 喚起其解決矛盾的決心， 誘發(fā)其康復(fù)促進(jìn)行為發(fā)自內(nèi)心自我改變， 并協(xié)助患者探索解決問題方法[5]， 從而提高患者康復(fù)依從性。

綜上所述， 基于TTM模式能為PCI術(shù)后患者提供連續(xù)性的心臟康復(fù)指導(dǎo)， 可有效提高患者自我管理能力和康復(fù)依從性， 有助于患者康復(fù)。

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[收稿日期：2020-04-23]