劉龍華+蒙冠云+周黎明

【摘要】 目的 觀察心臟康復(fù)結(jié)合體外反搏治療擴(kuò)張型心肌病的療效。

方法 將64例患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組（每組32例），兩組均予常規(guī)藥物治療；觀察組加用心臟康復(fù)及體外反搏治療，對(duì)兩組患者治療8周后的6 min步行距離、血漿N-末端腦鈉肽前體（BNP）、CA125及心臟彩超左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、心排血量（CO）進(jìn)行比較。

結(jié)果 ①治療后，兩組患者6 min步行距離較治療前均增加，觀察組步行距離大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者BNP、CA125較治療前均下降，觀察組下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②治療后，兩組患者心臟彩超EF、CO較治療前均增加，觀察組增加幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者LVEDd較治療前均下降，觀察組下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論 心臟康復(fù)結(jié)合體外反搏治療能明顯改善擴(kuò)張型心肌病患者的活動(dòng)能力，改善心功能，提高患者的生活質(zhì)量，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 擴(kuò)張型心肌病；心臟康復(fù)；體外反搏

中圖分類號(hào)：R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.015

【Abstract】 Objective To observe the curative effect of cardiac rehabilitation combined with external counterpulsation in the treatment of dilated cardiomyopathy（DCM）.

Methods 64 patients were randomly divided into observation group and control group with 32 cases in each group.Both groups were given conventional drug therapy，and the observation group were given extra cardiac rehabilitation and external counterpulsation treatment.After 8 weeks of treatment，all patients6 min walking distance，plasma BNP，CA125 and left ventricular diastolic diameter（LVEDd），ejection fraction（EF） and cardiac output（CO）were compared.

Results ①After treatment，the 6 min walking distances of the two groups were longer than those before treatment，and that of the observation group was longer than that of the control group，difference was statistically significant （P<0.05）； The BNP and CA125 of the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05），and those of the observation group decreased more significantly，so difference was statistically significant（P<0.05）.②After 8 weeks of treatment，the echocardiographic EF and CO of the two groups increased compared with those before treatment，and those of the observation group increased more significantly，so difference was statistically significant（P<0.05）.The LVEDd of the two groups decreased compared with those before treatment，and that of the observation group decreased more significantly，difference was statistically significant（P<0.05）.

Conclusion Cardiac rehabilitation combined with external counterpulsation can significantly improve the activity abilities，the cardiac function and the quality of life of patients with DCM，and thus it has value of popularization and application.

【Key words】 DCM；cardiac rehabilitation；external counterpulsation

擴(kuò)張型心肌病（dilated carduomyopathy，DCM）是一種以單心腔或雙心腔擴(kuò)大為特征，表現(xiàn)為心肌收縮功能減退，常伴有心律失常等癥，最后發(fā)展為心力衰竭，甚至猝死的常見心肌疾病[1]。其病因迄今不明，與家族遺傳有關(guān)，近年研究發(fā)現(xiàn)病毒感染是其重要的發(fā)病原因，作為一種排他性疾病，其診斷不僅要依靠心電圖、心臟彩超、心臟標(biāo)志物、冠脈造影等檢查，同時(shí)臨床表現(xiàn)也是該病的重要診斷依據(jù)。DCM發(fā)展到慢性心衰時(shí)預(yù)后較差，5年生存率只有40%左右，給社會(huì)和家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前DCM治療除藥物、心臟移植、干細(xì)胞治療外，心臟康復(fù)等非藥物干預(yù)因其無不良反應(yīng)已經(jīng)成為一種新的治療手段，在歐美已確定運(yùn)動(dòng)療法可作為慢性心力衰竭患者的常規(guī)療法[3]，在我國(guó)，心臟康復(fù)、體外反搏等治療也廣泛應(yīng)用于心血管疾病。本研究選取已有心衰癥狀的DCM患者為受試對(duì)象，觀察心臟康復(fù)結(jié)合體外反搏治療對(duì)DCM患者的血漿N-末端腦鈉肽前體（BNP）、CA125、心臟彩超等的影響，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

觀察病例為2012年8月至2016年8月在武警廣西邊防總隊(duì)醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院部診治的DCM患者64例。采用單盲設(shè)計(jì)，按隨機(jī)數(shù)字表由專人執(zhí)行分配隱藏分為對(duì)照組、觀察組，每組32例，在觀察期間無退出或脫落病例。治療前兩組患者的性別、年齡、心功能分級(jí)等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①臨床表現(xiàn)：心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減退，可有心力衰竭、心律失常、血栓形成等；②心臟擴(kuò)大：胸部DR示心胸比>0.5，心臟彩超提示全心擴(kuò)大，特別是左心室擴(kuò)大，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）>5.0 cm（女性）和5.5 cm（男性）；③心室收縮功能減低：心臟彩超提示室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）小于正常值；④結(jié)合心電圖、冠脈造影、心臟標(biāo)志物等檢查排除其他心肌病，如冠心病、高血壓性心臟病、肺心病等引起的心肌病。（2）慢性心力衰竭表現(xiàn)：①有慢性心力衰竭病史大于半年；②NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③心臟彩超提示EF值<45%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi)；②未控制的高血壓、嚴(yán)重的心律失常；③嚴(yán)重的腦、腎、肺及進(jìn)展期惡性腫瘤、精神疾??；④孕婦及哺乳期婦女；⑤明顯的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈瘤、心瓣膜病、先天性心臟??；⑥出血性疾病、下肢感染、靜脈炎、深靜脈血栓形成。

1.4 治療方法

兩組患者均常規(guī)服用阿司匹林、地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯、β-受體阻滯劑及ACEI、ARB類藥物，具體根據(jù)病情需要選擇。對(duì)照組：僅常規(guī)藥物治療。觀察組：在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上予心臟康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合體外反搏治療。具體方法：住院期間在醫(yī)師指導(dǎo)下患者在50 m走廊內(nèi)往返步行，進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，6 min內(nèi)盡最大可能行走，出現(xiàn)胸悶、氣緊、心慌后可減慢速度或休息一段時(shí)間，直到患者不能行走，每日下午進(jìn)行訓(xùn)練一次，每次20 min；出院之前采用遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)對(duì)訓(xùn)練時(shí)的心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，選用目標(biāo)心率=（最大心率-靜息心率）×60%+靜息心率，囑患者出院后按目標(biāo)心律每周運(yùn)動(dòng)3～4次，每次運(yùn)動(dòng)20～30 min（要求運(yùn)動(dòng)達(dá)到靶心率），并由醫(yī)師進(jìn)行電話隨訪1次/周，康復(fù)訓(xùn)練共進(jìn)行8周；同時(shí)對(duì)觀察組患者進(jìn)行體外反搏治療，每日1次，每次30 min，隔天一次，連續(xù)8周。

1.5 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者治療前、治療8周后6 min步行距離、血漿BNP、CA125變化；②比較兩組治療前、治療8周后的心臟彩超結(jié)果：LVEDd、EF、心排血量（CO）。

1.6 觀察指標(biāo)

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組6 min步行距離、BNP、CA125比較 治療前兩組6 min步行距離、BNP、CA125相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者6 min步行距離較治療前均增加，觀察組步行距離大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者BNP、CA125較治療前均下降，觀察組下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組心臟彩超LVEDd、EF、CO值比較 在心臟彩超數(shù)值比較中，治療前兩組LVEDd、EF、CO值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者心臟彩超EF、CO值較治療前均增加，觀察組增加幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者LVEDd較治療前均下降，觀察組下降幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討 論

DCM起病緩慢，很多患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)才來就診，如出現(xiàn)心慌胸悶、氣短、蹲坐呼吸、水腫等充血性心力衰竭的癥狀及體征，患者被確診時(shí)多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)明顯的心力衰竭表現(xiàn)，部分患者可發(fā)生猝死及栓塞[5]。目前DCM治療主要圍繞緩解心力衰竭進(jìn)展、預(yù)防栓塞、控制心律失常及降低猝死發(fā)生率，其目標(biāo)主要是提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命[6]。DCM病因迄今不明，治療比較棘手，尚未研究出針對(duì)該病的特效藥物，而治療藥物副作用也非常多，如長(zhǎng)期服用利尿藥可引起電解質(zhì)紊亂，而常用的強(qiáng)心藥有效劑量與中毒劑量相近，常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、心律失常等毒副作用[7]。因此，尋求一種無毒副作用、安全有效的治療手段已經(jīng)成為治療DCM重要的研究課題。對(duì)于DCM療效的評(píng)價(jià)，主要針對(duì)心衰指標(biāo)等內(nèi)容，血漿BNP、CA125、心臟彩超EF等數(shù)值是評(píng)價(jià)常用的指標(biāo)。當(dāng)心臟心室壁張力、壓力增加時(shí)，心肌細(xì)胞合成的BNP前體被釋放出來，無活性氨基末端BNP前體和具有內(nèi)分泌活性氨基酸共同組成BNP。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，BNP具有利尿、擴(kuò)張血管、降壓等生物學(xué)效應(yīng)，是評(píng)價(jià)心力衰竭敏感的心臟標(biāo)志物，其水平與心力衰竭程度呈正相關(guān)，常用于心衰分級(jí)及判斷疾病的預(yù)后[8]。CA125是一種腫瘤標(biāo)志物，在婦科常用來診斷及判斷卵巢等生殖系腫瘤，近年來研究發(fā)現(xiàn)在慢性心力衰竭患者中CA125也異常升高，并與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。

心臟康復(fù)訓(xùn)練是指應(yīng)用多種協(xié)同的、有相關(guān)聯(lián)性的干預(yù)手段，對(duì)心血管疾病患者進(jìn)行有效干預(yù)的訓(xùn)練措施和相關(guān)治療手段，在穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死PCI術(shù)后、陳舊性心肌梗死、慢性心衰、心臟瓣膜置換術(shù)后等疾病中廣泛應(yīng)用[10]。其內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)評(píng)估、康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食管理、戒煙管理、循證用藥等。通過心臟康復(fù)訓(xùn)練，在很大程度上能改善心血管疾病患者生活質(zhì)量，提高臨床治療效果?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)DCM心臟康復(fù)訓(xùn)練也取得較好的臨床療效[11]。6 min步行試驗(yàn)是評(píng)價(jià)心血管疾病簡(jiǎn)便、安全的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法，本次研究心臟康復(fù)訓(xùn)練在參照6 min步行試驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合遙測(cè)心電監(jiān)測(cè)測(cè)得目標(biāo)心率，使患者在院內(nèi)及院外都能進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉，此方法依從性高，操作易行安全，患者容易接受。

體外反搏是一種無創(chuàng)治療缺血性疾病的治療手段，應(yīng)用設(shè)計(jì)好的電腦程序與心電波同步，通過感應(yīng)心臟的起搏，在心臟舒張末期對(duì)氣囊進(jìn)行充氣，向人體四肢加壓，促進(jìn)血液反向流向主動(dòng)脈，可在一定程度上升高舒張壓，提高冠脈血流灌注，降低外周阻力及心臟負(fù)荷，降低血漿腦鈉肽水平，改善心功能和心肌氧代謝，增加心輸出量和心臟指數(shù)，還能增加每搏輸出量[12]。已有研究表明，體外反搏可以改善心絞痛、預(yù)防冠脈再狹窄，對(duì)治療心力衰竭也有明顯的臨床療效[13]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，心臟康復(fù)聯(lián)合體外反搏干預(yù)治療DCM，能夠提高患者步行距離，改善患者生活質(zhì)量；同時(shí)能降低BNP、CA125水平，改善心力衰竭指標(biāo)，降低心臟彩超LVEDd值，提高EF及CO值，明顯改善心功能。我們下一步研究將增加樣本數(shù)，同時(shí)結(jié)合平板試驗(yàn)設(shè)備，將代謝當(dāng)量、有氧閾等敏感性指標(biāo)應(yīng)用到心臟康復(fù)聯(lián)合體外反搏的評(píng)價(jià)體系中。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2017-02-14 修回日期：2017-03-06）

（編輯：潘明志）