羅增文 余鋒尤 李彩虹

【摘要】 目的 探討分析大面積燒傷患者深靜脈導(dǎo)管引發(fā)膿毒血癥的影響因素。方法 選取50例大面積燒傷深靜脈留置導(dǎo)管患者， 按是否發(fā)生膿毒血癥分為膿毒血癥組（18例）和非膿毒血癥組（32例）。對(duì)比兩組患者的臨床指標(biāo)[性別、年齡、燒傷原因、燒傷體表總面積（TBSA）、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位、置管部位皮膚條件、補(bǔ)液成分、有無吸入性損傷情況]， 并采用Logistic回歸分析引發(fā)膿毒血癥的影響因素。結(jié)果 膿毒血癥組患者的TBSA>60%、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d、補(bǔ)液成分為高滲營(yíng)養(yǎng)液、有吸入性損傷的占比分別為61.1%、88.9%、72.2%、77.8%， 均明顯高于非膿毒血癥組的28.1%、59.4%、37.5%、31.3%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示：TBSA>60%、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥7d、補(bǔ)液成分為高滲營(yíng)養(yǎng)液、有吸入性損傷是大面積燒傷患者深靜脈導(dǎo)管引發(fā)膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 大面積燒傷患者深靜脈導(dǎo)管引發(fā)膿毒血癥的主要危險(xiǎn)因素為TBSA>60%、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d、輸入高滲營(yíng)養(yǎng)液及有吸入性損傷。在臨床治療的過程中， 應(yīng)當(dāng)盡量縮短深靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間和減少高滲營(yíng)養(yǎng)液的輸入， 尤其是針對(duì)TBSA較大、合并有吸入性損傷的患者， 要加強(qiáng)早期的抗感染干預(yù)， 從而減少膿毒血癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 大面積燒傷;深靜脈導(dǎo)管;膿毒血癥;影響因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.008

【Abstract】 Objective? ?To discuss and analyze the influencing factors of sepsis caused by deep venous catheter in large area burned patients. Methods? ?A total of 50 cases of large area burned patients with deep venous catheter were divided into sepsis group （18 cases） and non-sepsis group （32 cases） according to whether sepsis occurred. The clinical indicators [gender， age， cause of burn， degree of total burn surface area （TBSA）， indwelling time of deep venous catheter， catheterization site， skin condition of catheterization site， fluid replacement composition， presence or absence of inhalation injury] of the two groups was compared. Logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of sepsis. Results? ?The proportion of TBSA degree >60%， indwelling time of deep venous catheter≥7 d， fluid replacement composition as hypertonic nutrient solution and inhalation injury of sepsis group was 61.1%， 88.9%， 72.2% and 77.8%， which was obviously higher than that of non-sepsis group 28.1%， 59.4%， 37.5% and 31.3%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that TBSA >60%， indwelling time of deep venous catheter≥7 d， fluid replacement composition as hypertonic nutrient solution and inhalation injury were independent risk factors for sepsis caused by deep venous catheter in large area burned patients （P<0.05）. Conclusion? ?The main risk factors of sepsis caused by deep venous catheter in large area burned patients are TBSA degree>60%， indwelling time of deep venous catheter≥7 d， infusion of hypertonic nutrient solution and inhalation injury. In the course of clinical treatment， the indwelling time of deep venous catheters should be shortened and the input of hypertonic nutrient solution should be reduced as much as possible. Especially for patients with large TBSA and inhalation injury， early anti-infection intervention should be strengthened to reduce the occurrence of sepsis.

【Key words】 Large area burns; Deep venous catheter; Sepsis; Influencing factors

燒傷是指人體皮膚在受到熱水燙傷、火焰燒灼、化學(xué)物品及放射性物質(zhì)侵害時(shí)所造成的創(chuàng)傷， 是我國(guó)臨床上頗為常見的疾病之一， 嚴(yán)重危害患者的身體健康。燒傷面積是衡量燒傷程度的一個(gè)重要因素， 目前比較通用的計(jì)算方法， 主要是以燒傷皮膚面積占全身體表面積的百分比[1]。大面積燒傷患者往往存在明顯的血容量不足、休克等癥狀， 而表淺靜脈破壞嚴(yán)重， 早期快速、大量、穩(wěn)定的補(bǔ)液極為困難， 臨床上常采用深靜脈留置導(dǎo)管滿足輸液需求[2]。但是， 深靜脈導(dǎo)管作為侵入性的異物， 加之留置使用的時(shí)間較長(zhǎng)， 同時(shí)受到患者病情、創(chuàng)傷等多種因素的影響， 容易發(fā)生導(dǎo)管感染， 進(jìn)而引發(fā)膿毒血癥[3]。大面積燒傷后膿毒血癥會(huì)極大的加重患者痛苦， 增加患者家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 且病死率極高[4]。因此， 探討分析大面積燒傷患者深靜脈導(dǎo)管引發(fā)膿毒血癥的影響因素， 制訂科學(xué)的防控干預(yù)措施， 對(duì)于改善患者預(yù)后有著非常重要的意義。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年10月～2019年10月作者醫(yī)院收治的50例大面積燒傷深靜脈留置導(dǎo)管患者， 所有患者燒傷程度均≥Ⅲ度， 年齡>18歲， TBSA>30%。

燒傷面積評(píng)價(jià)采用中國(guó)九分法， 即：人體體表總面積為100%， 其中雙大腿21%、前軀13%、后軀13%、雙小腿13%、雙上臂7%、雙足7%、雙前臂6%、雙手5%、雙臀5%、頭部3%、面部3%、頸部3%、會(huì)陰1%（女性雙足和臀各占6%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、免疫功能障礙、精神功能異常、嚴(yán)重瀕?；蛉朐呵耙巡l(fā)膿毒血癥者。征得患者及其家屬對(duì)于本研究?jī)?nèi)容的知情同意。將患者按是否發(fā)生膿毒血癥分為膿毒血癥組（18例）和非膿毒血癥組（32例）。

1. 2 研究方法 所有患者入院后均予以清創(chuàng)、監(jiān)測(cè)生命體征、深靜脈導(dǎo)管補(bǔ)液、抗感染、抗休克等一系列規(guī)范性治療。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)休克與膿毒癥專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制訂的《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 即在感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)符合以下幾種指標(biāo)：①發(fā)熱（>38.3℃）或低體溫（<36℃）持續(xù)3 d以上;②白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L， 或白細(xì)胞正常， 但不成熟細(xì)胞達(dá)10%以上;③呼吸頻率>28次/min，?心率>100次/min;④血乳酸>3 mmol/L， 出現(xiàn)明顯水腫或液體正平衡>20 ml/kg， 且持續(xù)24 h以上;⑤血漿降鈣素原與血漿C反應(yīng)蛋白>正常值之上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;⑥血小板<100×109/L， 血糖水平>7.7 mmol/L， 總膽紅素>70 mmol/L， 肌酐增加≥44.2 μmol/L;⑦伴腸鳴音消失、胃出血、腸麻痹等消化系統(tǒng)疾病。對(duì)比兩組患者的臨床指標(biāo)（性別、年齡、燒傷原因、TBSA、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位、置管部位皮膚條件、補(bǔ)液成分、有無吸入性損傷情況）， 并采用Logistic回歸分析引發(fā)膿毒血癥的影響因素。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);采用Logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 膿毒血癥組患者的TBSA>60%、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d、補(bǔ)液成分為高滲營(yíng)養(yǎng)液、有吸入性損傷的占比分別為61.1%、88.9%、72.2%、77.8%， 均明顯高于非膿毒血癥組的28.1%、59.4%、37.5%、31.3%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示：TBSA>60%、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d、補(bǔ)液成分為高滲營(yíng)養(yǎng)液、有吸入性損傷是大面積燒傷患者深靜脈導(dǎo)管引發(fā)膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床上， 導(dǎo)致燒傷患者死亡或者預(yù)后不良的主要原因大多可以直接或者間接的歸結(jié)為燒傷后感染， 而其中有高達(dá)85%左右的感染為醫(yī)院感染， 而感染后出現(xiàn)膿毒血癥是其最為常見的并發(fā)癥之一[6， 7]。每年全世界約有>1900萬的膿毒血癥患者， 其中600萬患者的病情加重導(dǎo)致死亡， 病死率>25%， 即使是存活的患者中， 也還有300萬人會(huì)存在認(rèn)知功能障礙， 預(yù)后極差[8]。而當(dāng)大面積燒傷患者發(fā)生膿毒血癥時(shí)， 會(huì)比一般患者的治療更為棘手， 預(yù)后非常不理想， 病死率較高。深靜脈留置導(dǎo)管是臨床上治療大面積燒傷患者最常見的治療手段， 在糾正休克狀態(tài)、挽救患者生命中有著非常重要的作用， 但深靜脈導(dǎo)管也可以導(dǎo)致患者發(fā)生膿毒血癥[9]。因此， 如何通過早期干預(yù)措施預(yù)防大面積燒傷患者深靜脈導(dǎo)管引發(fā)的膿毒血癥， 顯得尤為重要。

本研究結(jié)果顯示， 膿毒血癥組患者的TBSA>60%、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d、補(bǔ)液成分為高滲營(yíng)養(yǎng)液、有吸入性損傷的占比分別為61.1%、88.9%、72.2%、77.8%， 均明顯高于非膿毒血癥組的28.1%、59.4%、37.5%、31.3%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示：TBSA>60%、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥7d、補(bǔ)液成分為高滲營(yíng)養(yǎng)液、有吸入性損傷是大面積燒傷患者深靜脈導(dǎo)管引發(fā)膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。作者認(rèn)為， 這充分的說明了大面積燒傷患者深靜脈導(dǎo)管引發(fā)膿毒血癥的主要危險(xiǎn)因素為TBSA>60%、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d、輸入高滲營(yíng)養(yǎng)液及有吸入性損傷， 分析其原因可能是：TBSA越大， 患者的應(yīng)激反應(yīng)與炎癥狀態(tài)也會(huì)越嚴(yán)重， 病情的發(fā)展也會(huì)更加迅速、危重， 并發(fā)膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越大[10];深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)， 患者接觸感染源的機(jī)會(huì)也就越高， 而血行感染就是導(dǎo)致膿毒血癥最為常見的感染途徑， 因而膿毒血癥的發(fā)生率就更高[11];輸入高糖、高氨基酸、高脂等高滲營(yíng)養(yǎng)液， 對(duì)于患者深靜脈血管壁的刺激較大， 容易引發(fā)靜脈炎癥， 而高滲營(yíng)養(yǎng)液又可以為細(xì)菌、真菌等病原微生物提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境， 因而也是深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要危險(xiǎn)因素[12];合并吸入性損傷的患者， 燒傷的程度往往相對(duì)更為嚴(yán)重， 而病情對(duì)于患者免疫屏障的破壞也更加嚴(yán)重， 使得機(jī)體的內(nèi)平衡功能受到嚴(yán)重的破壞， 患者的抗感染能力也會(huì)相對(duì)更弱， 從而更容易發(fā)生膿毒血癥。因此， 在臨床治療的過程中， 應(yīng)當(dāng)盡量縮短深靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間和減少高滲營(yíng)養(yǎng)液的輸入， 尤其是針對(duì)TBSA較大、合并有吸入性損傷的大面積燒傷患者， 要加強(qiáng)早期的抗感染干預(yù)， 從而減少膿毒血癥的發(fā)生。

綜上所述， 大面積燒傷患者深靜脈導(dǎo)管引發(fā)膿毒血癥的主要危險(xiǎn)因素為TBSA>60%、深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d、輸入高滲營(yíng)養(yǎng)液及有吸入性損傷， 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)早期抗感染干預(yù)， 以減少膿毒血癥的發(fā)生。

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[收稿日期：2020-04-20]