羅芬

【摘 要】 目的：總結(jié)分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）不同分型患者病情臨床特點(diǎn)，探究宮腔鏡與清宮術(shù)對(duì)CSP患者病情的改善效果及治療安全性。方法：選取珠海市婦幼保健院婦科2017年1月至2019年1月接受治療的CSP患者100例展開回顧性分析。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的CSP分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分型并探討不同分型患者的臨床特點(diǎn);另根據(jù)手術(shù)方式將研究對(duì)象分為觀察組（宮腔鏡手術(shù)，43例）與對(duì)照組（直接清宮術(shù)，57例），比較兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況。結(jié)果：100例CSP患者中Ⅰ型（瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型）55例、Ⅱ型（瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型）35例、Ⅲ型（包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型）10例。觀察組平均手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及宮腔引流量少于對(duì)照組（P<0.05）;與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后血β-HCG水平、月經(jīng)及超聲影像恢復(fù)正常時(shí)間均明顯縮短（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月觀察組切口感染、內(nèi)分泌紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：不同分型CSP患者應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)均可獲得顯著效果，治療具有較高安全性。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;病情特點(diǎn);宮腔鏡手術(shù);清宮術(shù);安全性

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠指受精卵在剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床，是一種特殊類型的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。CSP處理不當(dāng)可能引起胎盤置入、子宮破裂以及突發(fā)性大出血等嚴(yán)重后果，對(duì)母嬰生命安全構(gòu)成極大威脅[2]。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)切口造成子宮肌層和內(nèi)膜連續(xù)性中斷，愈合后形成局部凹陷性缺陷，再次妊娠受精卵著床于此處即成為CSP，手術(shù)方式、縫合方法、切口感染以及孕產(chǎn)婦機(jī)體抵抗力等因素均可導(dǎo)致子宮瘢痕不同程度缺陷。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，宮腔鏡技術(shù)在各類婦科疾病治療中得以迅速發(fā)展，在CSP中也獲得良好的治療效果。本研究分析不同分型CSP臨床特點(diǎn)，并探討宮腔鏡與清宮術(shù)在CSP治療中的效果及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為珠海市婦幼保健院婦科2017年1月至2019年1月收治的100例CSP患者，展開回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超及MRI檢查確診CSP;早期妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能損害、心肺疾病或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病;患有局部或全身感染性疾病;伴子宮肌瘤、卵巢腫瘤等需同時(shí)手術(shù)的婦科疾病者。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的CSP分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入組患者進(jìn)行分型，Ⅰ型55例、Ⅱ型35例、Ⅲ型10例;另根據(jù)手術(shù)方式將研究對(duì)象分為觀察組（宮腔鏡手術(shù)，43例）與對(duì)照組（直接清宮術(shù)，57例），一般資料對(duì)比差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。如實(shí)告知研究?jī)?nèi)容征得患者同意，本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)研究項(xiàng)目。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者M(jìn)TX與米非司酮藥物治療，于B超觀察下行常規(guī)清宮術(shù)。具體措施：臀部肌注MTX針，劑量根據(jù)患者體質(zhì)量1mg/kg;口服米非司酮片，劑量50mg/次，間隔12h服用，持續(xù)7d;每4d檢測(cè)血β-HCG水平，7d后血β-HCG下降不足50%則再次肌注MTX（總劑量不超過(guò)200mg）、口服米非司酮。監(jiān)測(cè)血β-HCG下降75%以上即實(shí)施B超下常規(guī)清宮術(shù)。

1.2.2 觀察組 藥物治療同對(duì)照組，采用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行清宮。具體措施：患者全身麻醉下取膀胱截石位，將宮腔鏡（德國(guó)STORZ）在超聲引導(dǎo)下送入宮頸口，探查妊娠囊著床位置及大小;沿著子宮內(nèi)壁與妊娠囊間隙逐漸置入宮腔鏡，到達(dá)宮腔，對(duì)宮腔蛻膜、瘢痕處孕囊依次進(jìn)行吸引;若超聲顯示瘢痕位置仍殘留組織物，則降低負(fù)壓重復(fù)吸引操作，直至超聲掃描無(wú)殘留;靜脈滴注縮宮素20U，觀察患者超聲下瘢痕處以及子宮頸口活動(dòng)性出血情況，若有活動(dòng)性出血?jiǎng)t在宮腔內(nèi)留置導(dǎo)管于超聲引導(dǎo)下注水5～15mL壓迫瘢痕止血，5～10min明確無(wú)出血現(xiàn)象即可結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析總結(jié)不同分型CSP患者臨床特點(diǎn);記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、宮腔引流量、住院時(shí)間;觀察兩組患者術(shù)后肛門排氣、血β-HCG水平、月經(jīng)及超聲影像恢復(fù)正常時(shí)間;比較術(shù)后1個(gè)月兩組患者切口感染、胃腸不適、內(nèi)分泌紊亂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)由SPSS 20.0軟件分析，計(jì)量資料（±s）和計(jì)數(shù)資料（%）分別用t、χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分型CSP患者資料及臨床特點(diǎn)

見表2。不同分型CSP患者一般資料無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。Ⅰ型即瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型，患者經(jīng)超聲檢查可見胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，妊娠囊多位于剖宮產(chǎn)瘢痕下段官腔內(nèi);Ⅱ型即瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型，超聲觀察下胚胎結(jié)構(gòu)模糊，妊娠囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層;Ⅲ型即包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，超聲可見子宮前壁下段囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，可探及高速低阻血流頻譜。不同分型CSP患者超聲均顯示局部血流信號(hào)豐富。

3 討論

CSP為剖宮產(chǎn)手術(shù)遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，在婦科臨床較為常見。剖宮產(chǎn)率增加是導(dǎo)致CSP發(fā)病率上升的主要因素[3]。目前，對(duì)于CSP具體發(fā)病原因暫未完全明確，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)后切口愈合不良與本病密切相關(guān)。在既往的研究中[4]，經(jīng)顯微鏡觀察術(shù)后CSP病理標(biāo)本證實(shí)剖宮產(chǎn)瘢痕肌層間隙中存在絨毛種植;而產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮后位、擇期手術(shù)、胎膜早破史以及再次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間低于2年均可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口愈合不良，暫無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)可證實(shí)剖宮產(chǎn)次數(shù)與CSP風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。近年來(lái)，MRI具有能夠清晰地顯示孕囊位置、子宮肌層厚度等優(yōu)勢(shì)，逐漸使其成為病變?cè)u(píng)估的另一種常用手段，對(duì)CSP的診斷和治療有著重要的指導(dǎo)意義[5]。本研究100例患者中CSPⅠ型55例、Ⅱ型35例、Ⅲ型10例，數(shù)據(jù)顯示不同分型患者年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間及停經(jīng)天數(shù)等資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示CSP分型與這些指標(biāo)無(wú)明顯關(guān)系。盆腔彩超及MRI檢查所有患者均表現(xiàn)為局部血流信號(hào)豐富，不同分型患者妊娠囊所處位置、胚胎結(jié)構(gòu)及子宮肌層狀態(tài)存在一定差異。評(píng)估包塊大小與血流阻力變化對(duì)選擇合適的治療方案、監(jiān)測(cè)治療效果有重要意義。

本研究中患者用藥MTX即甲氨蝶呤，屬于抗細(xì)胞代謝藥物，主要作用為降低妊娠囊活性;米非司酮屬于孕激素拮抗劑，用于抑制孕酮生理機(jī)制，聯(lián)合使用可破壞胚胎組織并促使宮頸軟化，有利于提高清宮手術(shù)成功率[6]。對(duì)照組患者用藥后行B超下清宮術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量和宮腔引流量較多，故而術(shù)后恢復(fù)較慢。觀察組患者同樣使用MTX和米非司酮藥物，行宮腔鏡手術(shù)治療，是一種微創(chuàng)手術(shù)方式。術(shù)者將宮腔鏡由患者宮頸探入宮腔內(nèi)病灶位置，并在宮腔鏡觀察下完成妊娠組織吸引操作，可較為清晰地探查宮腔內(nèi)是否存在組織殘留，從而進(jìn)行再次負(fù)壓吸引，有效提高了清宮徹底性。分析數(shù)據(jù)結(jié)果，觀察組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況明顯由于對(duì)照組。術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察組切口感染、內(nèi)分泌紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組降低，與宮腔鏡術(shù)式微創(chuàng)性密切相關(guān)，同時(shí)提示該治療方案安全性較高。

本文數(shù)據(jù)結(jié)果表明宮腔鏡較清宮術(shù)治療CSP效果更佳，但研究設(shè)計(jì)仍存在一定不足之處。一是研究納入病例數(shù)量有限，對(duì)不同分型患者手術(shù)治療效果未進(jìn)行探討;二是病例隨訪時(shí)間較短，無(wú)法明確兩種術(shù)式治療對(duì)CSP患者遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局的影響，以及再次妊娠時(shí)CSP復(fù)發(fā)的情況。有待改進(jìn)后深入探究。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)治療不同分型CSP均可取得顯著效果，具有術(shù)時(shí)短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用安全性高。

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