顧貝欣， 吳建博， 沈 杰， 高寧舟， 周海峰， 熊野娟

鉀離子在保持正常滲透壓及酸堿平衡，維持心肌收縮功能及神經(jīng)和肌肉的應(yīng)激性中起關(guān)鍵作用。血清鉀濃度低于3.5 mmol/L為低鉀血癥。血鉀過低可致患者神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性降低導(dǎo)致興奮性降低，表現(xiàn)為肌肉松弛或麻痹；一旦患者血清鉀降至2.5 mmol/L以下，極易發(fā)生呼吸困難、室顫、室性早搏、室性心動過速等嚴重癥狀，甚至可致呼吸麻痹導(dǎo)致死亡[1]。

低鉀血癥是莫西沙星可致的藥物不良反應(yīng)之一，血鉀變化可引起心肌細胞生理變化及心肌細胞膜電位不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致心律失常發(fā)生，提示低鉀血癥患者應(yīng)用莫西沙星后更易致心律失常[2]。老年人由于其機體反應(yīng)性差、基礎(chǔ)疾病較青年人多及合并用藥等因素，是藥物不良反應(yīng)的高危人群。老年患者發(fā)生低血鉀的風(fēng)險較青年人高[1]，臨床用藥更應(yīng)重視。目前國內(nèi)外對莫西沙星致低鉀血癥相關(guān)研究甚少，本研究旨在分析莫西沙星致老年呼吸系統(tǒng)感染患者低鉀血癥的發(fā)生率和危險因素，為其臨床安全應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月－2018年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院使用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（規(guī)格：400 mg/250 mL，拜復(fù)樂?）治療老年呼吸系統(tǒng)感染的住院患者病歷資料。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥60歲；②呼吸系統(tǒng)感染的住院患者；③使用莫西沙星注射液進行抗感染治療。排除標準：①使用莫西沙星注射液前有低鉀血癥病史患者；②用藥療程＜3 d患者；③資料不完整或病歷數(shù)據(jù)丟失不足以完成研究患者。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查分析方法，查閱病歷資料，記錄患者年齡、性別、臨床診斷、共患疾病、肝腎功能、血鉀指標、用藥總天數(shù)、用法用量、合并用藥等資料。根據(jù)血鉀水平分為低鉀血癥組和血鉀正常對照組。

1.3.1 低鉀血癥診斷標準 血清鉀濃度低于

3.5 mmol/L可被診斷為低鉀血癥，并按輕重程度分為三類：3.1～3.5 m m o l/L為輕度，2.5～3.0 mmol/ L為中度；＜2.5 mmol/L為重度。

1.3.2 危險因素篩選 依據(jù)低鉀血癥相關(guān)文獻及回顧性調(diào)查研究[1，3]，將可能的危險因素納入分析，包括患者年齡、用藥總天數(shù)、基礎(chǔ)情況（禁食、腹瀉）、合并慢性?。ü谛牟?、糖尿?。┘昂喜⒂盟帲ɡ騽?、抗感染藥物、激素、胰島素）。

1.3.3 統(tǒng)計分析 用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。年齡和用藥總天數(shù)作為計量變量，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，其余計數(shù)資料比較用χ2檢驗；對發(fā)生低鉀血癥組和對照組進行單因素分析；對篩出具有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素進行l(wèi)ogistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共納入老年患者3 6 3例 ，平均年齡為（78.3±9.3）歲，其中男211例，女152例?；颊呔唧w給藥方案均為每次400 mg，1次/d，靜脈滴注。平均累計用藥總天數(shù)為（9.4±4.2） d，其中累計最少用藥3 d，最多用藥27 d。伴有共患疾病患者168例，其中合并冠心病73例，合并糖尿病95例。見表1。

表1 莫西沙星致低鉀血癥危險因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of risk factors of moxifloxacin-induced hypokalemia

表1（續(xù)）Table 1（continued）

2.2 致低鉀血癥的單因素分析

使用莫西沙星363例患者中47例發(fā)生低鉀血癥，發(fā)生率為12.9%，其中輕度30例，中度17例，無重度低鉀血癥。

對低鉀血癥組和對照組可能的影響因素進行單因素分析，結(jié)果顯示，禁食、腹瀉、合并使用利尿劑和胰島素對低鉀血癥的發(fā)生有顯著影響（P＜0.05），其余變量無顯著影響（P＞ 0.05），見表1。

2.3 致低鉀血癥危險因素的logistic回歸分析

以單因素分析篩選所得具有顯著影響的因素為基礎(chǔ)，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量賦值后進行l(wèi)ogistic回歸分析，賦值結(jié)果見表2。

Hosmer-Lemeshow擬合度檢驗結(jié)果顯示，其擬合度良好，對上述危險因素致低鉀血癥發(fā)生具有指導(dǎo)意義。采用logistic回歸分析，以是否發(fā)生低鉀血癥為因變量，患者是否禁食、腹瀉、合并使用利尿劑及胰島素等因素為協(xié)變量，方法選擇為“輸入”。結(jié)果顯示，患者用藥前禁食、腹瀉、合并使用利尿劑3個因素對莫西沙星致低鉀血癥發(fā)生有顯著影響（P＜0.05），見表3。

表2 低鉀血癥危險因素的變量與賦值Table 2 Variables and value assignment for potential risk factors of hypokalemia

表3 莫西沙星致低鉀血癥危險因素的logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the risk factors for moxifloxacin-induced hypokalemia

3 討論

莫西沙星因其抗菌譜廣、抗菌活性好、體內(nèi)分布廣，且老年患者及肝腎功能輕、重度受損患者無需調(diào)整劑量等優(yōu)點，臨床應(yīng)用廣泛[4]，但其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的報道也日益增多。本研究回顧性分析使用莫西沙星注射液治療老年呼吸系統(tǒng)感染內(nèi)科住院患者病歷資料，結(jié)果顯示，患者低鉀血癥的發(fā)生率高達12.9%，顯著高于莫西沙星注射液說明書中的低鉀血癥發(fā)生率1%，提示老年患者使用莫西沙星注射液后低鉀血癥發(fā)生風(fēng)險較 高。

低鉀血癥是一個容易被忽視但有潛在風(fēng)險的藥物不良反應(yīng)?；颊咴谳p、中度低血鉀時可能無不適反應(yīng)，但嚴重時可合并代謝性堿中毒，甚至危及生命。引起低血鉀的原因主要分為以下三類：鉀攝入不足、鉀排出過多和鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移[5]。logistic回歸分析顯示，患者用藥前禁食、腹瀉、合并使用利尿劑3個因素對莫西沙星致患者低鉀血癥的P值＜0.05。提示上述因素可使老年患者發(fā)生低鉀血癥的風(fēng)險顯著增高。

禁食患者往往因其鉀攝入不足，易發(fā)生低血鉀。應(yīng)及時關(guān)注此類患者使用莫西沙星后的癥狀體征及血鉀指標的監(jiān)測，若血鉀偏低應(yīng)及時補鉀糾正，避免低血鉀發(fā)生。

腹瀉患者因其鉀排出過多可致低血鉀。臨床醫(yī)師在用藥后應(yīng)及時詢問患者情況，有無腹痛不適、腹瀉或嘔吐等癥狀，若發(fā)生此類癥狀及時對癥治療或口服補鉀，并提醒患者多飲水和食用富含鉀的食物，避免低血鉀發(fā)生。

合并使用排鉀利尿劑的患者因其鉀排出過多，也易致低血鉀發(fā)生。本研究中，患者合并使用的利尿劑均為呋塞米注射液。其機制主要是通過抑制鈉離子重吸收從而增加遠端腎單位Na+-K+交換，鉀離子分泌增加，使鉀排出增加而易致低血鉀。因此，臨床上在用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)測合并用排鉀利尿劑患者的血鉀及各項生命指標，及時補鉀糾正，防止低血鉀發(fā)生。

結(jié)合相關(guān)藥物致低鉀血癥文獻報道[3，6-7]：抗感染藥物（如β內(nèi)酰胺類抗生素）可改變細胞膜磷脂代謝而影響細胞膜對鉀離子的通透性，致腎小管轉(zhuǎn)運功能性障礙引起腎性失鉀；激素類藥物可通過腎遠曲小管促進Na+-K+交換導(dǎo)致鉀排出增加；合并冠心病患者因其服用利尿劑可致鉀丟失過多引起低鉀；合并糖尿病患者因其體內(nèi)物質(zhì)代謝紊亂，且常伴有酸中毒，存在鉀離子不斷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，易致低血鉀發(fā)生。雖然本次研究結(jié)果顯示，以上因素對患者產(chǎn)生低血鉀無顯著影響（P＞0.05），但對于具有上述危險因素的患者，臨床使用莫西沙星時仍應(yīng)加強血鉀水平的監(jiān)測，盡量避免低血鉀等電解質(zhì)紊亂情況發(fā)生，尤其對合并冠心病患者。

此外，心電圖診斷低鉀血癥是一種簡單快捷的方法，可有效防止漏診誤診等情況發(fā)生[8]。因此，及時對患者進行心電圖監(jiān)測可有效預(yù)防低鉀血癥發(fā)生。

綜上所述，禁食、腹瀉及合并使用利尿劑是致患者低鉀血癥的危險因素，臨床使用莫西沙星時應(yīng)加強關(guān)注。低鉀血癥患者應(yīng)按輕重程度分別進行對應(yīng)治療，輕度低血鉀患者可建議其多攝入含鉀食物補充；中、重度低血鉀患者可口服藥物補鉀，病情危重時靜脈滴注補鉀并嚴密監(jiān)測其血鉀指標及生命體征以提高患者生存質(zhì)量。