王曉寧， 景雙艷， 魏蓮花

人口老齡化的問(wèn)題日益加重，老年患者基礎(chǔ)疾病多，加上抗菌藥物廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致老年患者臨床分離菌的耐藥率比其他人群顯著增高，給臨床治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1]?，F(xiàn)將2018年甘肅省64所醫(yī)院老年患者臨床分離菌耐藥監(jiān)測(cè)的資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2018年1月1日－12月31日甘肅省64所醫(yī)院年齡≥65周歲的老年患者臨床分離菌的耐藥監(jiān)測(cè)資料，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，對(duì)于常規(guī)認(rèn)為是污染細(xì)菌或定植菌不予藥敏試驗(yàn)。

1.1.2 抗菌藥物紙片和培養(yǎng)基 抗菌藥物紙片為英國(guó) OXOID 公司或美國(guó)BD公司產(chǎn)品。藥敏試驗(yàn)用 MH 瓊脂、萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺E試驗(yàn)條均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定與藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定按各醫(yī)院采用的常規(guī)方法，包括飛行質(zhì)譜儀、Microscan 系統(tǒng)、API 系統(tǒng)或VITEK 系統(tǒng)。藥敏試驗(yàn)參照2017年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行[2]，部分參與單位采用自動(dòng)化儀器法。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢測(cè) 在苯唑西林（1 μg/片）的抑菌圈直徑≤19 mm時(shí)，采用青霉素E試驗(yàn)測(cè)定最低抑菌濃度（MIC）進(jìn)行確認(rèn)。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌檢測(cè) 采用自動(dòng)化儀器法結(jié)合頭孢西丁紙片法檢測(cè)甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌

（MRCNS）。

1.2.4 不敏感革蘭陽(yáng)性菌的檢測(cè) 儀器法測(cè)得對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺不敏感的革蘭陽(yáng)性菌經(jīng)菌種復(fù)核無(wú)誤后，采用相應(yīng)E試驗(yàn)條測(cè)定其MIC值。

1.2.5 β內(nèi)酰胺酶測(cè)定 采用Nitrocephin紙片（法國(guó)生物梅里埃公司）測(cè)試流感嗜血桿菌是否產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2018年納入分析的細(xì)菌總數(shù)為19 261株，主要標(biāo)本來(lái)源包括痰液等呼吸道分泌物（59.2%）、尿液（19.3%）、血液（4.4%）、無(wú)菌體液（3.7%）和傷口膿液（3.8%）等。其中革蘭陽(yáng)性菌3 905株，占20.3%；革蘭陰性菌15 356株，占79.7%。革蘭陽(yáng)性菌中排名前五位的是：金葡菌32.2%、肺炎鏈球菌15.4%、屎腸球菌11.4%、糞腸球菌9.8%和表皮葡萄球菌9.0%；革蘭陰性菌中排名前五位的是：大腸埃希菌32.0%、肺炎克雷伯菌24.9%、銅綠假單胞菌7.5%、鮑曼不動(dòng)桿菌7.3%和陰溝腸桿菌6.2%。見(jiàn)表1。

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率為35.6%（441/1 238），凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為68.1%（444/652）。MRSA的耐藥率均明顯高于甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）；MRSA對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率高（＞75%）；MSSA除對(duì)青霉素和紅霉素的耐藥率較高外（＞65%），對(duì)利福平和左氧氟沙星耐藥率較低（＜17%）。MRCNS對(duì)受試抗菌藥物的耐藥率亦高于MSCNS。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。見(jiàn)表2。

2.2.2 腸球菌屬 糞腸球菌對(duì)氨芐西林、萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率分別為20.2%、0.3%和0.8%，屎腸球菌對(duì)上述抗菌藥物的耐藥率分別為78.1%、0.2%和1.5%。兩菌種均出現(xiàn)耐替考拉寧、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的菌株，并經(jīng)相應(yīng)E試驗(yàn)復(fù)核，確認(rèn)糞腸球菌中1株耐萬(wàn)古霉素、1株耐替考拉寧和4株耐利奈唑胺，屎腸球菌中1株耐萬(wàn)古霉素、2株耐替考拉寧和3株耐利奈唑胺。見(jiàn)表3。

2.2.3 鏈球菌屬 602株肺炎鏈球菌中腦膜炎和非腦膜炎分離株為2株和600株。2株腦膜炎分離株對(duì)青霉素均不耐藥；非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率為0.6%，對(duì)紅霉素的耐藥率為86.4%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為12.3%。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。β溶血鏈球菌和草綠色鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率高，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株，見(jiàn)表4。

表1 老年患者主要分離病原菌分布構(gòu)成比Table 1 Species distribution of the clinical strains isolated from elderly patients

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 1 151株銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為7.8%和8.6%，1 128株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)兩藥的耐藥率均 ＞35%；兩菌對(duì)多黏菌素B耐藥率分別為0.9%和2.4%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)美羅培南、左氧氟沙星、頭孢他啶和米諾環(huán)素的敏感率均＞64 %。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的敏感率均＞85 %。見(jiàn)表5。

2.3.2 腸桿菌科 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn) ESBL 菌株的檢出率分別為46.4%、11.3%和26.0%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率約為0.5%和1.3%。各類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率均較低，如大腸埃希菌對(duì)兩藥的耐藥率分別為0.5%和0.4%，克雷伯菌屬分別為1.7%和0.8%，腸桿菌屬分別為1.6%和0.8%。此外腸桿菌科細(xì)菌對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)合制劑、第三和第四代頭孢菌素、阿米卡星和環(huán)丙沙星（大腸埃希菌除外）的耐藥率也低。大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松、慶大霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為54.0%、41.5%和59.6%，對(duì)氨芐西林-舒巴坦的耐藥率也達(dá)44.2%。見(jiàn)表6。

表2 葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 流感嗜血桿菌 439株流感嗜血桿菌中檢出191株（43.5%）β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性。對(duì)氨芐西林的耐藥率為44.5%，對(duì)阿奇霉素和左氧氟沙星的非敏感率分別為21.7%和18.9%。β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性流感嗜血桿菌的耐藥率明顯高于β內(nèi)酰胺酶陰性株。見(jiàn)表 7。

表3 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to antimicrobial agents（%）

3 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展，對(duì)老年患者感染細(xì)菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測(cè)有著重要的意義。本次收集2018年甘肅省64所醫(yī)院中≥65周歲老年患者臨床分離細(xì)菌19 261株，排名前五位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。

目前MRSA感染仍是臨床治療面臨的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題[3]，此次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)老年患者中MRSA和MRCNS的檢出率分別為35.6%和68.1%，與2018年CHINET報(bào)道的34.0%和74.1%相比，MRSA檢出率高于全國(guó)水平，MRCNS檢出率低于全國(guó)水平。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。腸球菌屬中屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌；兩者均已出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，但檢出率均較低。其中萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌為0.3%，屎腸球菌為0.2%。文獻(xiàn)報(bào)道利奈唑胺在體外對(duì)糞腸球菌和屎腸球菌均有較好的抑菌活性[4]，本組資料顯示糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的耐藥率分別為1.1%和0.7%，應(yīng)引起注意。

表4 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Streptococcus strains to antimicrobial agents（%）

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of nonfermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

表5（續(xù)）Table 5（continued）（%）

表6 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表7 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Haemophilus influenzae to antimicrobial agents（%）

銅綠假單胞菌是老年患者呼吸道分泌物中常見(jiàn)的分離菌，對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥[5]。本次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)該菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率為7.8%和8.6%，對(duì)其他受試抗菌藥物的耐藥率 ≤21%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)兩藥的耐藥率均＞35%，并對(duì)大多受試抗菌藥物的耐藥率＞30%。不動(dòng)桿菌屬的耐藥性問(wèn)題值得引起臨床重視。

2019年CLSI明確指出，多黏菌素不能采用與瓊脂介質(zhì)有關(guān)的藥敏試驗(yàn)方法，包括紙片擴(kuò)散法和E試驗(yàn)法，并建議采用未經(jīng)包埋的96孔微量板進(jìn)行肉湯稀釋法。原因是多黏菌素分子量大，在瓊脂中不易擴(kuò)散，導(dǎo)致瓊脂中游離的多黏菌素分子少，不能達(dá)到有效抑制受試菌生長(zhǎng)的濃度[6]。但本組資料提供的是紙片擴(kuò)散法結(jié)果，結(jié)合CLSI的要求，推測(cè)可能有假耐藥菌株的存在，有待采用分子生物學(xué)檢測(cè)的方法進(jìn)行驗(yàn)證。

本組資料中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的檢出率分別為46.4%和11.3%，顯示肺炎克雷伯菌的ESBL檢出率低于大腸埃希菌。由于ESBL的檢出方法大多實(shí)驗(yàn)室采用CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)，是通過(guò)對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥表型來(lái)表達(dá)的[7]。該方法目前受菌株中產(chǎn)KPC酶的影響而干擾ESBL的檢出。因?yàn)楫a(chǎn)KPC酶的菌株同樣具有對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥表型[8]，故可致一些碳青霉烯類(lèi)耐藥率高的腸桿菌科細(xì)菌往往不能獲得確切的ESBL檢出率。本組資料中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率低（＜1.8%），對(duì)ESBL的檢出影響小。目前CRE的問(wèn)題嚴(yán)重困擾著全球的抗感染領(lǐng)域[9]。雖然本組資料顯示甘肅省老年患者中CRE的檢出率低，但是這類(lèi)菌株的出現(xiàn)和存在應(yīng)引起重視。

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，老年人自身的體質(zhì)和功能的衰退、免疫功能低下均易導(dǎo)致感染等疾病。而老年患者以住院居多，與醫(yī)院相關(guān)感染的菌株分離率高，同時(shí)由于對(duì)該人群大量使用抗菌藥物，更易產(chǎn)生耐藥株。因此做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，有利于為臨床治療提供依據(jù)，有效指導(dǎo)醫(yī)院制定感染管理防控措施和避免耐藥菌株的傳播流行。