曹汴川， 衛(wèi)茂華， 吳 剛， 肖 葵， 李 芹， 路 偉， 黃永茂， 黃富禮

自2019年12月以來(lái)，武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎患者[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，此不明原因肺炎是由一種新型冠狀病毒感染引起，世界衛(wèi)生組織將此新型冠狀病毒感染命名為“coronavirus disease 2019”（COVID-19）。本文報(bào)道1例肺結(jié)核合并新型冠狀病毒感染患者的診治過(guò)程，旨在深入認(rèn)識(shí)和理解該疾病。

1 臨床資料

患者女，47歲。因“咽拭子檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性1 d”于2020年2月7日至西南醫(yī)科大學(xué)附屬瀘州市傳染病醫(yī)院就診?；颊唛L(zhǎng)期在武漢市生活，1個(gè)月前，患者自武漢市自駕車返回家鄉(xiāng)。3 d前，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮診斷為“左上肺空洞型肺結(jié)核”，予以“乙胺吡嗪利福異煙片（Ⅱ）”口服抗結(jié)核治療。因患者與其嫂嫂（在患者入院6 d前確診COVID-19）有密切接觸史，遂在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以隔離觀察治療。1 d前，咽拭子檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神一般，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化?；颊咦栽V半年前有咯血病史，當(dāng)時(shí)胸部CT提示肺部感染，但未抗結(jié)核治療。自訴有“哮喘”病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。

入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏79次/min，呼吸22次/min，血壓155/91 mmHg，神志清晰，精神尚可，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，咽部未見(jiàn)充血，扁桃體未見(jiàn)腫大，雙側(cè)胸部叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)未見(jiàn)異常，心臟、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常?；颊呷朐汉笥枰酝晟葡嚓P(guān)輔助檢查：外周血白細(xì)胞數(shù)9.09×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)6.77×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù)1.58×109/L，C反應(yīng)蛋白正常，降鈣素原正常，生化和凝血檢驗(yàn)未見(jiàn)異常。CT提示：① 雙肺下葉肺外周（胸膜下區(qū)）感染性病變，考慮COVID-19可能性大；②左肺上葉尖后段及下葉背段繼發(fā)型肺結(jié)核，病灶空洞、滲出、纖維化和鈣化并存；③胸椎骨質(zhì)增生（圖1）。入院第7天，患者糞便檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。

圖1 CT影像表現(xiàn)Figure 1 CT images

依據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版），患者與COVID-19確診患者有密切接觸的流行病學(xué)史，結(jié)合外周血白細(xì)胞總數(shù)正常、影像學(xué)提示新型冠狀病毒肺炎和咽拭子及糞便新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性等結(jié)果，可確診為COVID-19，普通型?；颊呷朐汉笥枰越佑|隔離和飛沫隔離，予以洛匹那韋/利托那韋片（克力芝）400/100 mg，2次/d口服抗病毒，予以中藥麻杏石甘湯合小柴胡湯合五苓散加減治療。入院第2天，患者出現(xiàn)頻繁嘔吐，約6次/d，伴頭暈、乏力、劍突下脹滿不適，考慮上述反應(yīng)可能與藥物相關(guān)，加以患者服用抗結(jié)核藥物中利福平與洛匹那韋/利托那韋有拮抗作用，故換用鹽酸阿比多爾 0.2 g，2次/d口服抗病毒?；颊咭验_(kāi)始抗肺結(jié)核治療，故繼續(xù)予以異煙肼0.3 g、利福平0.45 g、鹽酸乙胺丁醇 0.75 g和鹽酸莫西沙星0.4 g，1次/d口服。入院第4天，患者出現(xiàn)肝功能損害（ALT 90 U/L、AST131.5 U/L），遂停用抗結(jié)核藥物，并予以多烯磷脂酰膽堿465 mg、還原型谷胱甘肽1.2 g，1次/d靜脈輸液護(hù)肝治療。目前患者仍在治療中，未訴不適，病情穩(wěn)定。擬繼續(xù)治療滿14 d后復(fù)查咽拭子和糞便中新型冠狀病毒核酸，待2次結(jié)果陰性后可出 院。

2 討論

新型冠狀病毒主要通過(guò)呼吸道飛沫和接觸傳播，人群普遍易感。有研究發(fā)現(xiàn)，該病毒更易感染有合并癥的老年男性[1]。病毒感染人體后，經(jīng)過(guò)1～14 d（多為3～7 d）的潛伏期，即可引起相應(yīng)臨床癥狀。COVID-19主要以發(fā)熱、乏力和干咳為主。輕型患者可僅表現(xiàn)為低熱、乏力而沒(méi)有肺炎的表現(xiàn)；重癥患者可出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥，甚至快速進(jìn)展為成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙[3]。

疾病早期，患者血常規(guī)檢查可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞數(shù)減少。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白升高，而降鈣素原正常。COVID-19的影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，以雙肺胸膜下分布為主，可伴空氣支氣管征、小葉間隔增厚和胸膜增厚，極少數(shù)或少數(shù)伴胸腔積液或淋巴結(jié)腫大[4]。但上述實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)結(jié)果均沒(méi)有特異性，特別是在合并其他疾病時(shí)，可能對(duì)COVID-19的診斷造成干擾。因而，針對(duì)患者進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)顯得尤為重要[5]。

目前，針對(duì)該病的治療，首先需要隔離，維持患者氧供，維持水、電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?？稍囉寐迤ツ琼f/利托那韋、阿比多爾等抗新型冠狀病毒藥物治療[6]，也有報(bào)道使用更昔洛韋和奧司他韋等抗病毒藥物[1]。目前，一些藥物正處于積極研發(fā)、驗(yàn)證階段[7-8]。

針對(duì)本例病例，患者具備相應(yīng)流行病學(xué)史，且患者影像學(xué)符合COVID-19的表現(xiàn)，同時(shí)影像學(xué)提示合并肺結(jié)核的可能?；颊哂跋駥W(xué)表現(xiàn)提示結(jié)核病灶與COVID-19病灶在同一側(cè)，臨床上容易被結(jié)核病灶掩蓋，但COVID-19病灶在下肺外側(cè)帶，所以臨床上要注意區(qū)分。雖然患者COVID-19合并肺結(jié)核，但其呼吸道癥狀仍不典型，也沒(méi)有出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)熱等，入院后病情一直較平穩(wěn)。但該患者最為重要的是咽拭子和糞便檢出新型冠狀病毒核酸。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，痰標(biāo)本的病毒含量高于咽拭子標(biāo)本[9]。因此，正確、多次采集咽拭子聯(lián)合痰液、糞便行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)可進(jìn)一步提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率[10]。

綜上，COVID-19合并肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，最大限度地發(fā)現(xiàn)COVID-19患者，進(jìn)而采取必要的隔離和治療措施。