全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測學(xué)術(shù)委員會

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）是唯一由政府建立，覆蓋全國二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。通過本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，可獲取有科學(xué)價(jià)值的、分層的細(xì)菌耐藥性及變遷信息，掌握全國細(xì)菌耐藥性流行趨勢及新威脅，為政府、衛(wèi)生健康行政部門制定相關(guān)政策及評估干預(yù)措施的有效性提供科學(xué)依據(jù)。

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)包括主動監(jiān)測和被動監(jiān)測兩種形式，常規(guī)開展被動監(jiān)測，定期或不定期開展主動監(jiān)測。主動監(jiān)測技術(shù)方案根據(jù)監(jiān)測目標(biāo)另行制定。

本方案僅涉及被動監(jiān)測。為了維持監(jiān)測結(jié)果的有效性及可比性，保證監(jiān)測結(jié)果質(zhì)量，特制訂本方案。

本方案由國家衛(wèi)生健康委員會合理用藥專家委員會全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測學(xué)術(shù)委員會討論通過，每年審核，定期修訂。

1 監(jiān)測范圍

收集網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)范化操作、自臨床標(biāo)本中分離的有臨床意義和公共衛(wèi)生意義的普通細(xì)菌及其抗菌藥物敏感性試驗(yàn)（以下簡稱藥敏試驗(yàn)）結(jié)果。以收集資料為主，必要時(shí)，收集菌株用于復(fù)核結(jié)果和質(zhì)量控制。

為了提高監(jiān)測數(shù)據(jù)質(zhì)量，各網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)提高臨床標(biāo)本，特別是無菌體液標(biāo)本送檢率；提高送檢標(biāo)本，特別是痰液、血液標(biāo)本合格率。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提高細(xì)菌，特別是苛養(yǎng)菌的檢出率，應(yīng)掌握分離細(xì)菌的臨床意義，注意收集感染病原菌。

2 目標(biāo)細(xì)菌

目標(biāo)細(xì)菌為自臨床標(biāo)本中分離的有臨床意義的細(xì)菌，包括以下標(biāo)本及細(xì)菌：①無菌部位標(biāo)本（血液、腦脊液、骨髓、胸水、膀胱穿刺尿液、腹水、無菌腔隙穿刺液、組織等）來源的所有非污染細(xì)菌；②開放部位合格標(biāo)本（痰、咽拭子、尿液、糞便等）來源的具有臨床意義的細(xì)菌。

3 目標(biāo)細(xì)菌鑒定

采用專業(yè)認(rèn)可的鑒定系統(tǒng)或手工方法進(jìn)行目標(biāo)細(xì)菌鑒定。所有分離細(xì)菌盡可能鑒定到種，如表皮葡萄球菌，而非凝固酶陰性葡萄球菌。

4 藥敏試驗(yàn)

根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)要求或儀器制造商建議，規(guī)范地進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，可采用手工法、儀器法，報(bào)告抑菌圈直徑（mm）、最低抑菌濃度（MIC值，mg/L）。

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)不接受僅為“耐藥（R）”“中介（I）”“劑量依賴敏感（SDD）”“敏感（S）”的報(bào)告結(jié)果。

采用自動或半自動儀器進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)按照儀器制造商的要求補(bǔ)充試驗(yàn)，報(bào)告經(jīng)補(bǔ)充試驗(yàn)確認(rèn)的藥敏結(jié)果。

商品化藥敏試驗(yàn)藥物濃度范圍若不覆蓋判斷折點(diǎn)，需根據(jù)本院臨床需要及本方案要求進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)，報(bào)告經(jīng)補(bǔ)充試驗(yàn)確認(rèn)的藥敏結(jié)果。

5 特殊耐藥性檢測方法（不包含分子生物學(xué)檢測方法）

5.1 甲氧西林（苯唑西林）耐藥葡萄球菌

5.1.1 金黃色葡萄球菌和路鄧葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 待測菌按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，采用30 μg頭孢西丁紙片于33～35 ℃孵育16～18 h，或按照肉湯微量稀釋法操作步驟，33～35 ℃孵育，頭孢西丁16～20 h，苯唑西林24 h。頭孢西丁≤21 mm或≥8 mg/L，或苯唑西林 ≥4 mg/L為甲氧西林（苯唑西林）耐藥金黃色葡萄球菌或路鄧葡萄球菌。

5.1.2 路鄧葡萄球菌、偽中間葡萄球菌、施氏葡萄球菌、表皮葡萄球菌以外的凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 待測菌按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，采用30 μg頭孢西丁紙片于33～35 ℃孵育24 h，或按照肉湯微量稀釋法操作步驟，采用苯唑西林于33～35 ℃孵育24 h，頭孢西丁≤24 mm或苯唑西林≥0.5 mg/L為甲氧西林（苯唑西林）耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。頭孢西丁紙片法若18 h后即出現(xiàn)耐藥可報(bào)告為MRCNS。

5.1.3 表皮葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 采用頭孢西丁紙片法、苯唑西林肉湯微量稀釋法檢測。檢測方法同5.1.2。待測菌亦可按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，采用1 μg苯唑西林紙片于33～35 ℃ 孵育16～18 h，苯唑西林≤17 mm為甲氧西林（苯唑西林）耐藥表皮葡萄球菌。

5.1.4 偽中間葡萄球菌和施氏葡萄球菌甲氧西林（苯唑西林）耐藥性 采用苯唑西林紙片法或肉湯微量稀釋法檢測。檢測方法同表皮葡萄球菌。

5.2 青霉素不敏感肺炎鏈球菌

對于苯唑西林紙片抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌，需測定MIC值，以確定其對青霉素的敏感性。

5.3 高水平氨基糖苷類藥物耐藥腸球菌篩選試驗(yàn)

5.3.1 紙片擴(kuò)散法 將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y菌菌懸液接種于MH平板，貼120 μg慶大霉素或300 μg鏈霉素紙片，（35±2）℃孵育16～18 h，抑菌圈直徑 ≤6 mm為耐藥、≥10 mm為敏感，7～9 mm為不確定，需以肉湯微量稀釋法或瓊脂稀釋法確 認(rèn)。

5.3.2 肉湯微量稀釋法 按照肉湯微量稀釋法標(biāo)準(zhǔn)操作要求將待測菌菌懸液接種于含500 mg/L慶大霉素腦心浸液（BHI）肉湯于（35±2）℃孵育24 h，或接種于含1 000 mg/L鏈霉素的BHI肉湯于（35±2）℃孵育24～48 h（若24 h敏感繼續(xù)孵育），任何生長為耐藥。

5.3.3 瓊脂稀釋法 將10 μL 0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y菌菌懸液接種于含500 mg/L慶大霉素BHI平板于（35±2）℃孵育24 h，或接種于含2 000 mg/L鏈霉素BHI平板于（35±2）℃孵育24～48 h（若24 h敏感繼續(xù)孵育），＞1個(gè)菌落為耐藥。

5.4 金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對萬古霉素敏感性

萬古霉素MIC≥8 mg/L菌株篩查試驗(yàn)：將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y金黃色葡萄球菌菌懸液10 μL或腸球菌菌懸液1～10 μL接種于含6 mg/L萬古霉素的BHI平板（最好用微量移液管滴加，也可以用棉拭子在菌懸液中浸潤后擠干，涂布直徑10～15 mm或劃線接種），（35±2）℃孵育24 h，＞1個(gè)菌落可能為金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感性降低或腸球菌屬對萬古霉素耐藥。

5.5 β內(nèi)酰胺酶檢測

5.5.1 葡萄球菌屬

5.5.1.1 青霉素MIC≤0.12 mg/L或抑菌圈直徑 ≥29 mm的金黃色葡萄球菌 待測菌按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，10U青霉素紙片（35±2）℃孵育16～18 h，如紙片邊緣界限清晰（cliff現(xiàn)象）為β內(nèi)酰胺酶陽性，否則為陰性。

5.5.1.2 青霉素MIC≤0.12 mg/L或抑菌圈直徑 ≥29 mm的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌 以頭孢硝噻吩紙片刮取MH或血瓊脂平板孵育16～18 h后青霉素或頭孢西丁紙片抑菌圈邊緣菌落，室溫1 h或遵循產(chǎn)品說明書，出現(xiàn)紅色/粉紅色為β內(nèi)酰胺酶陽性。當(dāng)金黃色葡萄球菌頭孢硝噻吩試驗(yàn)陰性時(shí)，需經(jīng)青霉素紙片邊緣試驗(yàn)確證其是否為產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株。

5.5.2 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 以頭孢硝噻吩紙片刮取（35±2）℃孵育的HTM平板（流感嗜血桿菌）或35 ℃孵育20～24 h后MH平板（卡他莫拉菌）上的菌落，紅色/粉紅色為β內(nèi)酰胺酶陽性。

5.6 克林霉素誘導(dǎo)性耐藥試驗(yàn)

5.6.1 葡萄球菌屬 按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y菌菌懸液接種于MH平板，15 μg紅霉素紙片和2 μg克林霉素紙片邊緣相距15～26 mm，（35±2）℃孵育16～18 h，與紅霉素相鄰側(cè)抑菌圈出現(xiàn)“截平”（D形抑菌圈）或克林霉素抑菌圈內(nèi)有薄霧狀生長時(shí)為陽性，應(yīng)報(bào)告克林霉素耐藥；或?qū)?.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y菌菌懸液接種于含4 mg/L紅霉素和0.5 mg/L克林霉素的陽離子調(diào)節(jié)MH肉湯（CAMHB），（35±2）℃孵育18～24 h，任何生長為陽性，應(yīng)報(bào)告克林霉素耐 藥。

5.6.2 肺炎鏈球菌和β溶血鏈球菌 按照紙片擴(kuò)散法操作步驟，將0.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y菌菌懸液接種于含5%羊血的MH平板或胰酶大豆瓊脂平板（TSA），15 μg紅霉素紙片和2 μg克林霉素紙片邊緣相距12 mm，（35±2）℃，5%CO2孵育20～24 h，與紅霉素相鄰側(cè)抑菌圈出現(xiàn)“截平”（D形抑菌圈）或克林霉素抑菌圈內(nèi)有薄霧狀生長時(shí)為陽性，應(yīng)報(bào)告克林霉素耐藥；或?qū)?.5麥?zhǔn)蠞岫却郎y菌菌懸液接種于含1 mg/L紅霉素和0.5 mg/L克林霉素的CAMHB（含2.5%～5%溶解馬血），（35±2）℃孵育20～24 h，任何生長為陽性，應(yīng)報(bào)告克林霉素耐藥。

6 目標(biāo)藥物

我國幅員廣闊，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥習(xí)慣不同，同一種細(xì)菌藥敏試驗(yàn)所選擇的藥物不盡相同。為使細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果能有效應(yīng)用于抗菌藥物臨床使用及管理，表1字體加粗的抗菌藥物為各種屬細(xì)菌必須監(jiān)測的藥物，其他為建議監(jiān)測藥物。

除必須監(jiān)測的藥物外，其他監(jiān)測藥物由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物學(xué)、藥學(xué)、感染病學(xué)專家討論，遵循以下原則確定：①參照國際、行業(yè)要求，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每年度更新（應(yīng)至少遵循上一年度的標(biāo)準(zhǔn)）；②根據(jù)各種屬細(xì)菌特點(diǎn)，選擇相應(yīng)藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。盡量包括本醫(yī)院臨床有效的常用抗菌藥物，適當(dāng)選擇臨床少用但使用價(jià)值高的藥物；③根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果調(diào)整監(jiān)測藥物種類。

7 數(shù)據(jù)收集與上報(bào)

詳見《全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)》。

7.1 數(shù)據(jù)錄入

采用WHONET軟件錄入質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、向臨床報(bào)告的藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及其他監(jiān)測數(shù)據(jù)。

7.2 數(shù)據(jù)上報(bào)

質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)及監(jiān)測數(shù)據(jù)上報(bào)周期為每季度1次。每季度第一個(gè)月15日前，通過“全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)信息系統(tǒng)”完成上一季度監(jiān)測數(shù)據(jù)傳送，并及時(shí)確認(rèn)反饋信息。

7.3 數(shù)據(jù)審核與反饋

所有上報(bào)數(shù)據(jù)將通過“全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)信息系統(tǒng)”自動進(jìn)行匯總、審核、反饋。審核合格的數(shù)據(jù)將進(jìn)入系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析。用戶上傳的不合格數(shù)據(jù)信息將反饋至用戶并在修正后重新接受。

8 質(zhì)量控制

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院至少應(yīng)遵循以下質(zhì)量控制要求。

8.1 培養(yǎng)基、試劑

新批號或新購入相同批號的培養(yǎng)基應(yīng)進(jìn)行無菌試驗(yàn)、生長試驗(yàn)、生長抑制試驗(yàn)（適用時(shí)）。

新批號或新購入相同批號的試劑、染色劑應(yīng)以質(zhì)控菌株（已知結(jié)果的菌株）進(jìn)行質(zhì)控。

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)不接受無質(zhì)控要求的自動或半自動鑒定、藥敏儀器的檢測結(jié)果。

8.2 藥敏試驗(yàn)

8.2.1 日常質(zhì)控 應(yīng)每周以質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株對向臨床報(bào)告及向本監(jiān)測網(wǎng)報(bào)告的所有藥物進(jìn)行質(zhì)控。若檢測頻率小于每周1次，則每個(gè)檢測日應(yīng)進(jìn)行質(zhì) 控。

8.2.2 失控處理 日常質(zhì)控失控時(shí)，連續(xù)檢測20～30 d，每一組藥物/細(xì)菌超出參考范圍（抑菌圈直徑或MIC值）的頻率應(yīng)不超過（≤）1/20或3/30；也可采用替代質(zhì)控方案，即連續(xù)5 d，每天對每組藥物/細(xì)菌重復(fù)測定3次，每次單獨(dú)制備接種物，15個(gè)數(shù)據(jù)超出參考范圍（抑菌圈直徑或MIC值）的結(jié)果應(yīng)不超過（≤）1個(gè)，若失控結(jié)果為2～3個(gè)，則如前述，再進(jìn)行5 d，每天3次重復(fù)試驗(yàn)，30個(gè)數(shù)據(jù)失控結(jié)果應(yīng)不超過（≤）3個(gè)。此后，恢復(fù)日常質(zhì)控。

采用自動或半自動儀器進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)按照儀器制造商的要求進(jìn)行質(zhì)控。

8.3 結(jié)果復(fù)核

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)將定期或不定期收集網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測菌株進(jìn)行鑒定、藥敏復(fù)核。

表1 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測藥物

9 特殊情況處理

當(dāng)出現(xiàn)下列不常見耐藥現(xiàn)象時(shí)，各監(jiān)測網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院首先需自行復(fù)核實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若確認(rèn)結(jié)果屬實(shí)，需立即與省級監(jiān)測中心聯(lián)系，必要時(shí)，省級監(jiān)測中心向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)質(zhì)量管理中心報(bào)告，決定是否送菌。請同時(shí)保留菌株直至收到反饋信息。

各省級監(jiān)測中心將確認(rèn)情況反饋至申請復(fù)核單位，同時(shí)，需上報(bào)國家衛(wèi)生健康委員會合理用藥專家委員會，由全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測學(xué)術(shù)委員會討論后提出具體措施和意見。

9.1 不常見耐藥菌

至少包括：①對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素和替加環(huán)素中介及耐藥的葡萄球菌；②對青霉素耐藥的化膿性鏈球菌。

9.2 菌種轉(zhuǎn)運(yùn)

按菌種運(yùn)送要求取新鮮菌種轉(zhuǎn)種于平皿、凍存管或轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基中，在符合生物安全要求的條件下，通過有資質(zhì)的快遞公司寄送。