黃小燕 譚婉婷 龐正鈺 吳于娜

【摘要】 目的 觀察探討宮頸錐切術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅲ級(jí)（CINⅢ）的臨床療效。方法 64例CINⅢ患者接受宮頸錐切術(shù)， 術(shù)后每6個(gè)月進(jìn)行1次盆腔B超檢查、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）、婦科檢查、人乳頭瘤病毒（HPV）檢查等， 若連續(xù)4次檢查結(jié)果無(wú)異常， 則可將檢查間隔延長(zhǎng)為12個(gè)月。對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 分析其確診和治療方法及治療效果。結(jié)果 以錐切術(shù)后病理檢查為標(biāo)準(zhǔn)， 宮頸浸潤(rùn)癌4例（6.25%）， 比宮頸活檢病變級(jí)別升高;病變級(jí)別CINⅢ及以下60例（93.75%）， 其中CINⅢ47例， CINⅠ～Ⅱ級(jí)7例（10.94%）， 相比術(shù)前活檢病變級(jí)別降低， 慢性宮頸炎6例（9.38%）， 符合率為73.44%。所有行宮頸錐切術(shù)的患者術(shù)后均痊愈， 未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 在診斷方面， 陰道鏡下宮頸活檢無(wú)法取代宮頸錐切術(shù)成為CINⅢ的金標(biāo)準(zhǔn);在治療方面， 若宮頸錐切手術(shù)范圍足夠， 切緣無(wú)殘留病變， 同時(shí)做好對(duì)患者術(shù)后隨訪， 其可作為首選的CINⅢ治療方式， 但對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)者仍需行全子宮切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 宮頸上皮內(nèi)瘤樣變Ⅲ級(jí);宮頸錐切術(shù);診斷;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.029

宮頸癌一直都是我國(guó)發(fā)病率居于首位的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。近年來(lái)， 隨著人們自身保健意識(shí)的提高和陰道鏡檢查、宮頸癌普查等技術(shù)的廣泛應(yīng)用和開(kāi)展， 宮頸癌前病變（CIN）和早期宮頸癌的診斷率越來(lái)越高， 接受治療的患者也越來(lái)越多[1]。宮頸癌前病變可根據(jù)異型程度被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)， CINⅢ是指重度宮頸非典型增生和宮頸原位癌。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]， 約15%的CINⅢ可發(fā)展為浸潤(rùn)癌， 由此可見(jiàn)CINⅢ的早期準(zhǔn)確診斷和正確治療對(duì)于宮頸浸潤(rùn)癌的防治至關(guān)重要。宮頸錐切術(shù)近年來(lái)在CIN中的作用越來(lái)越重要， 兼具診斷和治療價(jià)值， 特別是對(duì)有保留生育功能需求的患者[3]。但有學(xué)者指出[4]， 常用的陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果可能與宮頸錐切術(shù)后病理結(jié)果存在一定差異， 而且其在CINⅢ中的手術(shù)范圍和療效目前也存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)2016年11月～2019年12月在本院接受診治的經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢初診為CINⅢ且接受宮頸錐切術(shù)的64例患者的診斷、治療和隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析， 探討宮頸錐切術(shù)診治CINⅢ的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年11月～2019年12月在本院接受診治并隨訪的CINⅢ且接受宮頸錐切術(shù)的64例患者作為研究對(duì)象， 其中重度不典型增生43例， 原位癌21例。患者年齡24～62歲， 平均年齡（40.7±11.3）歲。

所有患者均通過(guò)宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)果有異常后接受陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢術(shù)， 其中51例患者同時(shí)行宮頸管診刮術(shù)（ECC）， 最終被診斷為CINⅢ。64例患者臨床表現(xiàn)：同房后出血15例（23.4%）， 陰道分泌物增多13例（20.3%）， 腰骶部和（或）下腹部有墜脹感7例（10.9%）， 月經(jīng)改變10例（15.6%）;婦科檢查結(jié)果：宮頸光滑22例， 宮頸中度糜爛7例， 宮頸輕度糜爛35例;入院前細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：宮頸液基細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果顯示不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）11例， 高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）19例， 輕度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）10例。

1. 2 方法 所有患者均行宮頸錐切術(shù)。術(shù)前用碘溶液進(jìn)行宮頸涂抹以顯示病變區(qū)域， 應(yīng)用“Cowboy-hat”步驟從病變3～5 mm外進(jìn)線圈， 對(duì)宮頸組織進(jìn)行環(huán)切， 頸管深2.0～2.5 mm。術(shù)后電凝創(chuàng)面止血， 創(chuàng)面用碘仿紗條壓迫2～3 d， 若止血困難可進(jìn)行創(chuàng)面縫合。術(shù)中標(biāo)本均送病理檢查。手術(shù)時(shí)間10～35 min， 平均手術(shù)時(shí)間23.0 min;術(shù)中出血量5～35 ml， 平均術(shù)中出血量15.0 ml。術(shù)后部分患者出現(xiàn)輕微的局部灼熱感和下腹部墜脹， 均可耐受， 飲食與活動(dòng)均無(wú)異常。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較不同診斷方法與病理診斷符合率及臨床療效。

2 結(jié)果

2. 1 不同診斷方法與病理診斷符合率比較 64例患者均通過(guò)陰道鏡下宮頸活檢被診斷為CINⅢ， 且入院后均行宮頸錐切術(shù)， 病理結(jié)果顯示：宮頸浸潤(rùn)癌4例（6.25%）， 比宮頸活檢病變級(jí)別升高;病變級(jí)別CINⅢ及以下60例（93.75%）， 其中CINⅢ47例， CINⅠ～Ⅱ級(jí)7例（10.94%）， 相比術(shù)前活檢病變級(jí)別降低， 慢性宮頸炎6例（9.38%）， 符合率為73.44%。此外47例CINⅢ患者中有20例患者液基細(xì)胞學(xué)檢查為HSIL， 可視為符合CINⅢ的診斷。見(jiàn)表1。

2. 2 術(shù)后隨訪 64例行宮頸錐切術(shù)的患者， 4例宮頸浸潤(rùn)癌患者于外院行全子宮切除術(shù)或清掃術(shù)， 其余患者均在本院接受進(jìn)一步治療和隨訪。術(shù)后每6個(gè)月進(jìn)行1次盆腔B超檢查、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)、婦科檢查、HPV檢查等， 若連續(xù)4次檢查結(jié)果無(wú)異常， 則可將檢查間隔延長(zhǎng)為12個(gè)月。所有行宮頸錐切術(shù)的患者術(shù)后均痊愈， 未見(jiàn)復(fù)發(fā)， 血檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常。

3 討論

陰道鏡下宮頸活檢是目前廣泛應(yīng)用的一種良好、有效且便捷的宮頸病變檢查方法， 但其也存在一定的局限性， 原因主要包括：取材多為表淺部位， 無(wú)法將間質(zhì)浸潤(rùn)情況準(zhǔn)確反映出來(lái);無(wú)法取材到宮頸管中的病變組織;多點(diǎn)活檢容易漏診多中心起源的宮頸病變;術(shù)者本身的技術(shù)水平也會(huì)極大的影響活檢取材[5]。本研究對(duì)64例行宮頸錐切術(shù)且術(shù)前經(jīng)宮頸活檢初診為CINⅢ患者的術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行分析， 結(jié)果顯示64例患者中診斷為浸潤(rùn)癌4例， 這說(shuō)明單單依靠陰道鏡下宮頸活檢診斷CINⅢ會(huì)遺漏一部分的宮頸浸潤(rùn)癌， 這也會(huì)進(jìn)一步影響后續(xù)治療方案的制定和治療效果。另外病變級(jí)別CINⅢ及以下60例（93.75%）， 其中CINⅠ～Ⅱ級(jí)7例（10.94%）， 相比術(shù)前活檢病變級(jí)別降低， 慢性宮頸炎6例（9.38%）， 總體符合率為73.44%。提示陰道鏡下宮頸組織活檢可能會(huì)造成部分患者因?yàn)镃IN分期低而未及時(shí)接受治療， 進(jìn)而延誤病情。分析陰道鏡下宮頸活檢準(zhǔn)確率不高的原因可能為以下幾點(diǎn)：①CIN發(fā)病有中心發(fā)病的特點(diǎn)， 而陰道鏡下活檢取材局限性較大， 容易遺漏;②陰道鏡下只能觀察位于宮頸表面的一些病變， 很多處于宮頸深部或?qū)m頸管內(nèi)的病變無(wú)法觀察到， 取材位置表淺[6]。而宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)的鏡體在電切前就能進(jìn)入到宮頸管中， 直視下就可發(fā)現(xiàn)病變組織， 并進(jìn)一步確定病變切除的范圍和深度以保證切除的病變組織能滿足病理檢查的需要， 同時(shí)還能對(duì)切緣組織進(jìn)行標(biāo)注， 這對(duì)于提高病理診斷準(zhǔn)確性和后續(xù)臨床治療的指導(dǎo)具有重要意義， 其不僅彌補(bǔ)陰道鏡下活檢診斷方式的不足， 還能對(duì)患者進(jìn)行治療。

臨床上約14% 的CINⅢ患者病情進(jìn)一步可發(fā)展為浸潤(rùn)癌， 因此對(duì)于此類患者的治療一直以來(lái)都是臨床研究的熱點(diǎn)。有報(bào)道指出[7]， CINⅢ患者的手術(shù)范圍從宮頸錐切可擴(kuò)大至全子宮切除， 其治療應(yīng)以最大可能地將病灶切除同時(shí)最大幅度降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為原則。隨著近年來(lái)宮頸癌發(fā)病年齡不斷年輕化和女性生育年齡不斷升高， 很多患者在就診時(shí)都有生育要求， 這就顯示出宮頸錐切術(shù)在治療中的重要性。宮頸錐切術(shù)不僅能較好的滿足患者對(duì)生育功能保留的要求， 還有助于調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌功能， 維持性生活質(zhì)量[8]。隨著近年來(lái)宮頸錐切術(shù)技術(shù)和方法的不斷發(fā)展， 以往臨床應(yīng)用的冷刀錐切由于其術(shù)中出血多、宮頸粘連、術(shù)后感染等并發(fā)癥已經(jīng)很少使用。而近年來(lái)出現(xiàn)的宮頸錐切術(shù)由于其并發(fā)癥少且操作簡(jiǎn)單方便被廣泛應(yīng)用于CIN的治療中。宮頸錐切術(shù)能根據(jù)病變組織情況選擇不同形狀刀頭， 但其無(wú)法深入至宮頸管中， 因此對(duì)宮頸管內(nèi)的病變組織切除存在一定難度[9， 10]。本研究對(duì)另外60例有生育要求或隨訪條件好的未行全子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行宮頸錐切術(shù)后隨訪， 患者術(shù)后均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。這說(shuō)明宮頸錐切術(shù)對(duì)于有生育要求的年輕CINⅢ患者或隨訪條件好的患者具有較好的治療效果。本研究認(rèn)為術(shù)者術(shù)中的病變切除范圍和深度是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。對(duì)于無(wú)生育要求的患者， 目前其治療方法還存在爭(zhēng)議， 本研究通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)， 絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)足夠范圍的宮頸錐切術(shù)后已經(jīng)能達(dá)到病變切除干凈的目的， 對(duì)于此類患者如果隨訪條件良好， 也可將宮頸錐切術(shù)作為首選， 當(dāng)然也應(yīng)該考慮到患者年齡、切緣陽(yáng)性、病變復(fù)發(fā)等因素， 以進(jìn)一步?jīng)Q定是否行全子宮切除術(shù)。而無(wú)論是宮頸錐切術(shù)還是全子宮切除術(shù)， CINⅢ患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)都較高， 因此均需要進(jìn)行密切的術(shù)后隨訪[11， 12]。

綜上所述， 在診斷方面， 陰道鏡下宮頸活檢無(wú)法取代宮頸錐切術(shù)成為CINⅢ的金標(biāo)準(zhǔn);在治療方面， 若宮頸錐切手術(shù)范圍足夠， 切緣無(wú)殘留病變， 同時(shí)做好對(duì)患者術(shù)后隨訪， 其可作為首選的CINⅢ治療方式， 但對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)者仍需行全子宮切除術(shù)。

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[收稿日期：2020-03-09]