鄭 磊 于 偉 劉賀年 楊澤敏 葛先亮 許倩倩

腸系膜扭轉(zhuǎn)是臨床上極為嚴(yán)重的急腹癥之一。該類疾病的患者臨床癥狀表現(xiàn)急促，患者極容易導(dǎo)致休克。小腸系膜扭轉(zhuǎn)伴乳糜腹腔積液臨床上較為少見，早診斷，早手術(shù)，是搶救患者生命的關(guān)鍵。現(xiàn)對1例小腸系膜扭轉(zhuǎn)伴乳糜腹腔積液病例報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男性，69歲。于2019年10月7日22時30分因“腹痛”急診入院，患者14小時前出現(xiàn)無明顯誘因上腹部疼痛,無明顯放射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予治療，具體用藥不詳，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無黃疸，4小時前，腹痛呈進(jìn)行性加重，伴納差，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉。訴有胃穿孔手術(shù)史，疝氣修補術(shù)史。

1.2 檢查及手術(shù)資料 ①立位腹部平片檢查：小腸腸管積氣，見少許氣液平面，診斷：腸梗阻。②上腹部CT掃描，中腹部腸系膜呈“漩渦征”（見圖1），部分小腸腸管積氣、少量積液，腸系膜水腫，系膜間見少量偏高密度積液，腹腔、腹膜后未見腫塊。CT診斷：小腸系膜扭轉(zhuǎn)并系膜間少量積液。③急診行腹腔探查術(shù)。手術(shù)探查：上腹部大網(wǎng)膜與腹膜粘連較重，回腸、回盲部及升結(jié)腸積氣擴張明顯，小腸系膜根部扭轉(zhuǎn)呈約180°，小腸及升結(jié)腸肝曲部可見大量乳白色液體，回腸可見充血水腫，胃、十二指腸及小腸未見明顯穿孔，右下腹可探及疝氣修補補片[1]。將扭轉(zhuǎn)小腸向扭轉(zhuǎn)反方向復(fù)位，復(fù)位成功后觀察空回腸血供正常，腸管蠕動良好。溫鹽水沖洗腹腔，吸出沖洗液，腹腔放瑞術(shù)康2 mL，左下腹留置引流管2根。

2 討 論

圖1 腸系膜“漩渦征”

2.1 發(fā)病因素 腸系膜扭轉(zhuǎn)是普外急診，極易誤診、漏診，診斷治療不及時，往往導(dǎo)致大部分小腸壞死、中毒性休克，甚至死亡。腸系膜扭轉(zhuǎn)確切的病因，目前尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：①解剖學(xué)因素，小腸袢及系膜過長，腸管活動度大。②胃腸道功能紊亂加上小腸系膜過長的解剖學(xué)因素。③小腸憩室、腸系膜淋巴結(jié)炎等亦能夠?qū)е履c系膜扭轉(zhuǎn)[2]。本例患者有兩次腹腔手術(shù)史，手術(shù)后的腸管及系膜的粘連，增加了其系膜扭轉(zhuǎn)的復(fù)雜性，可能也正因為上腹部大網(wǎng)膜與腹膜粘連較重，僅僅導(dǎo)致系膜的扭轉(zhuǎn)而腸管的扭轉(zhuǎn)不明顯，未引起絞窄性腸梗阻危及生命。

2.2 診斷要點 腹部CT或腹部超聲檢查[3]是其診斷的關(guān)鍵，影像學(xué)表現(xiàn)中看到典型的“漩渦征”即可明確診斷。腸系膜血管的“漩渦征”可分為單純血管“漩渦征”及血管伴腸管“漩渦征”，前者以某處為中心,腸系膜上動靜脈單獨呈螺旋狀排列旋轉(zhuǎn)而形成漩渦狀，后者表現(xiàn)為腸系膜上動靜脈及其相應(yīng)腸管旋轉(zhuǎn)呈螺旋狀改變、移位，其結(jié)構(gòu)由三層構(gòu)成：中心為扭轉(zhuǎn)腸系膜上動脈主干，其外為腸系膜上靜脈及動脈分支，最外層為旋轉(zhuǎn)腸管影。腸系膜扭轉(zhuǎn)患者就診時往往都伴有腹膜炎體征[4]。

2.3 病例特點 探查術(shù)中可見小腸及升結(jié)腸肝曲部可見大量乳白色液體，術(shù)后腹水乳糜試驗陽性，提示乳糜腹水。腸系膜扭轉(zhuǎn)合并腹水較為常見，當(dāng)發(fā)生腸絞窄、腸管壞死時，還可以表現(xiàn)為血性腹水。但本例病例中合并有乳糜腹水的情況十分少見。分析本例患者有以下三個特點：①患者發(fā)病當(dāng)日有進(jìn)食，食物中的脂肪為產(chǎn)生乳糜的原料。②雖發(fā)生腸系膜扭轉(zhuǎn)，但腸管絞窄、缺血不嚴(yán)重，腸管功能未受明顯影響。③扭轉(zhuǎn)部位位于腸系膜根部，淋巴管回流受阻。其中能夠產(chǎn)生乳糜預(yù)示著腸管功能良好[5]，術(shù)中未切除腸管，術(shù)后8天即康復(fù)出院。

綜上所述，腸系膜扭轉(zhuǎn)的診治關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)，腹部CT或超聲檢查中“漩渦征”為其診斷的特異性影像表現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜腹水，往往預(yù)示腸管功能良好，預(yù)后較好。