黃海亮 張莉萍 唐朝亮 殷相友

上肢骨折是臨床常見骨折類型，對于移位明顯和骨折嚴重者需要行手術復位內(nèi)固定治療。大多數(shù)患者對手術均抱有明顯的緊張和焦慮情緒，術中容易引起血流動力學波動，影響手術的安全性。因此，選擇適宜的麻醉方法來穩(wěn)定術中血流動力學和減輕手術應激反應，是臨床麻醉需要解決的問題。常規(guī)全身麻醉雖能有效鎮(zhèn)痛，但存在鎮(zhèn)靜過度的問題，有一定麻醉風險[1]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術中應用廣泛，具有操作簡單、起效快和鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點，且對機體呼吸及循環(huán)影響小，但也存在著阻滯不全以及患者在清醒狀態(tài)下手術容易緊張等問題，需要進一步用藥鎮(zhèn)靜[2]。右美托咪定靜脈用藥可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，有助于提升麻醉效果[3]。本研究擬評價上肢骨折手術患者右美托咪定輔助臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年3月-2019年12月在我院骨科手術治療的50例橈骨骨折手術患者隨機分為兩組。觀察組25例，男16例，女9例，年齡20～60歲，平均年齡（41.4±9.5）歲；對照組25例，男14例，女11例，年齡20～59歲，平均年齡（41.1±9.3）歲。所有患者均經(jīng)X線或CT檢查確診為橈骨骨折，均行切開復位內(nèi)固定術治療。其中，重物擠壓傷9例，高空墜傷7例，摔傷18例，交通事故傷16例。排除嚴重心肺功能不全，合并全身感染、意識或精神障礙、麻醉藥物過敏等。對比兩組患者的年齡、性別和手術方法等資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前均常規(guī)禁食禁水8 h，入室后監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，常規(guī)開放健側(cè)上肢靜脈通道，給予面罩吸氧。對照組單行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，頭部偏向健側(cè)，在超聲引導下使用平面內(nèi)進針穿刺法行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，高頻探頭視窗下尋找C5-7，緩慢穿刺進針，分別于C7神經(jīng)根下方、C5-7內(nèi)外側(cè)以及上方，回抽無腦脊液、血液或氣體后，注入0.3%羅哌卡因（國藥準字H20061065）25 mL，超聲直視下觀察藥物彌散，10 min后測試麻醉效果，良好后開始手術[2]。在此基礎上，觀察組使用右美托咪定（國藥準字H20110097），負荷劑量0.8 μg/kg，于10 min內(nèi)完成，之后維持0.2 μg/kg/h的劑量，直至術畢前10 min停止[4]。

1.3 觀察指標 記錄感覺神經(jīng)阻滯起效時間和維持時間；記錄術中止血帶不耐受患者例數(shù)；切皮后10 min MAP和HR變化；記錄術后首次發(fā)生疼痛時間和術后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間以及補救性鎮(zhèn)痛藥物帕瑞昔布鈉使用劑量。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯指標的比較 臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定患者麻醉起效時間短于單純臂叢神經(jīng)阻滯患者，而阻滯維持時間長于單純臂叢神經(jīng)阻滯患者，見表1。

表1 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯指標的比較（± s，min）

表1 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯指標的比較（± s，min）

組別 n 起效時間 維持時間觀察組 25 10.6±1.8 684.3±31.8對照組 25 12.3±2.1 468.7±29.5 t 3.07 24.85 P 0.0035 ＜0.0001

2.2 兩組患者圍術期MAP及HR的比較 兩組患者麻醉前以及術畢時平均動脈壓以及心率變化無明顯差異，而臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定患者切皮后10 min平均動脈壓以及心率明顯低于單純臂叢神經(jīng)阻滯患者，見表2。

表2 兩組患者圍術期MAP及HR比較（±s）

表2 兩組患者圍術期MAP及HR比較（±s）

MAP(mmHg) HR(次/min)麻醉前 切皮后組別 n 10 min 術畢 麻醉前 切皮后10 min 術畢觀察組 2583.6±7.9 82.2±5.8 83.2±6.5 80.5±6.2 78.9±7.1 80.8±7.2對照組 2583.9±7.6 97.8±7.2 82.7±6.8 80.8±6.4107.6±7.480.3±7.5 t 1.10 8.44 0.27 0.17 13.99 0.24 P 0.28 ＜0.0001 0.79 0.88 ＜0.0001 0.81

2.3 兩組患者術中止血帶不耐受例數(shù)比較 臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定患者術中止血帶不耐受例數(shù)顯著少于單純臂叢神經(jīng)阻滯患者，見表3。

表3 兩組患者術中止血帶不耐受例數(shù)的比較 例(%)

2.4 兩組患者術后疼痛情況的比較 臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定患者術后首次發(fā)生疼痛時間較單純臂叢神經(jīng)阻滯患者滯后，而且術后維持鎮(zhèn)痛時間長于單純臂叢神經(jīng)阻滯患者，見表4。

表4 兩組患者術后疼痛情況的比較（± s，min）

表4 兩組患者術后疼痛情況的比較（± s，min）

組別 n 術后首次發(fā)生疼痛時間術后鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間觀察組 25 567.4±36.5 1010.3±67.8對照組 25 436.7±26.2 962.9±50.4 t 14.54 2.81 P＜0.0001 0.0072

2.5 兩組患者術后補救性鎮(zhèn)痛藥物帕瑞昔布鈉使用劑量的比較 臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定患者術后鎮(zhèn)痛維持時間較長，需要補救性鎮(zhèn)痛藥物帕瑞昔布鈉劑量顯著低于單純臂叢神經(jīng)阻滯患者，見表5。

表5 兩組患者帕瑞昔布鈉使用劑量的比較（± s，mg）

表5 兩組患者帕瑞昔布鈉使用劑量的比較（± s，mg）

組別 n 帕瑞昔布鈉觀察組 25 36±21.6對照組 25 76±15.3 t 7.56 P＜0.0001

3 討 論

神經(jīng)阻滯是常用的局部麻醉方法，對機體呼吸及循環(huán)影響小，能維持術中生命體征相對穩(wěn)定，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床應用廣泛。臂叢阻滯麻醉在上肢手術中廣泛開展，是上肢骨折手術的首選麻醉方法。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯方法需要麻醉醫(yī)師依靠患者體表解剖標記進行定位進行盲探穿刺，對肥胖或有解剖變異患者盲探穿刺法可能會導致麻醉阻滯失敗。近年來，超聲的普及，大幅提高臂叢神經(jīng)阻滯的成功率，并降低了神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥[2]。

患者在臂叢阻滯麻醉下手術，術中因保持清醒狀態(tài)，對手術的恐懼和焦慮可導致術中血流動力學波動，引發(fā)心率加快和血壓升高，對于老年或者合并有心腦血管疾病患者極易誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥[5]。因此，需要聯(lián)合靜脈用藥抑制術中應激反應及穩(wěn)定血流動力學。全身麻醉雖能達到良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但在插管及拔管時給患者的刺激較大，且術后容易引發(fā)劑量依賴性呼吸抑制，并不是上肢手術的最佳選擇。骨科手術中止血帶的應用可使出血明顯減少，術野更清晰，降低出血相關的圍術期并發(fā)癥。然而，上肢由于止血帶的壓迫會使局部缺血，令患者產(chǎn)生疼痛、躁動和出汗等不耐受現(xiàn)象[6]。其產(chǎn)生疼痛的機制可能是由于激活了外周傷害性感受器和神經(jīng)干軸索以及神經(jīng)C類纖維，從而激活脊髓背角交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加了兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放[4]，此時使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物效果較差，且會增加呼吸抑制的風險[7]。

右美托咪定屬于高選擇性以及高效α2受體激動劑，顯著抑制交感神經(jīng)功能，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，也無需氣管插管，有助于減輕手術應激反應，穩(wěn)定血流動力學。臂叢神經(jīng)阻滯復合右美托咪定，能抑制止血帶不耐受的發(fā)生率，且不會對呼吸產(chǎn)生抑制[4]。與其它鎮(zhèn)靜劑相比，右美托咪定不僅鎮(zhèn)靜效果好，也容易被喚醒，不易產(chǎn)生藥物成癮性。另外，右美托咪定通過作用于藍斑核2腎上腺素能受體，不僅抑制疼痛信號傳導，還可以抑制神經(jīng)纖維突觸前膜P物質(zhì)和肽類物質(zhì)釋放，以及抑制抵抗羅哌卡因的C類神經(jīng)纖維，從而使得神經(jīng)阻滯更加完善，起效更快[8～9]。有研究報道，右美托咪定通過抑制神經(jīng)纖維超極化陽離子流，從而延長局麻藥阻滯時間[10]。本研究結果顯示，觀察組患者行臂叢阻滯聯(lián)合右美托咪定顯著提高了鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果。在感覺神經(jīng)阻滯效果，術中維持MAP及HR穩(wěn)定，術中止血帶耐受情況以及術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間方面均優(yōu)于對照組，表明右美托咪定對交感神經(jīng)興奮性有良好的抑制效果，有效維持了血流動力學穩(wěn)定，且能協(xié)同臂叢神經(jīng)阻滯，降低術后補救性鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。

綜上所述，右美托咪定與臂叢麻醉應用于上肢骨折手術的麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜良好，維持了術中血流動力學穩(wěn)定，改善了術中止血帶耐受情況，延長了鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，值得在臨床推廣使用。