李長松，李小靜，朱雅斌，吉曉麗，袁志國，徐玉民，宋后恩，孫燦林

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

隨著精準(zhǔn)化和舒適化醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，細(xì)針腰麻技術(shù)因操作簡單，效果明確，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而備受麻醉醫(yī)生青睞。眾多研究也證實(shí)，細(xì)針腰麻技術(shù)是值得推廣的麻醉操作技術(shù)[1]。臨床中常推薦腰2～3或腰3～4椎間隙作為該技術(shù)的穿刺間隙。然而，在腰2～3或腰3～4椎間隙進(jìn)行腰麻穿刺是否存在差異，目前研究尚少。本研究擬對行下肢骨科手術(shù)的老年患者在超聲輔助下采用25G Whitacre 腰麻針分組選擇腰2～3 或腰3～4 椎間隙進(jìn)行單次腰麻技術(shù)，觀察其操作、效果及并發(fā)癥情況，探索其臨床差異，從而為臨床單次腰麻技術(shù)尋求更容易、更安全的麻醉穿刺間隙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料本研究獲得院倫理委員會審核通過，所有入選患者均經(jīng)過術(shù)前知情告知，簽署了知情同意書。選自2018年5月至2019年12月入住我院骨科需行下肢手術(shù)的老年患者80例，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），分為M和N兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲，性別不限，ASAⅡ或Ⅲ級，18≤BMI≤28，擇期行下肢骨科手術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的禁忌癥，拒絕椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前存在局麻藥過敏史，近期存在呼吸道感染病史，術(shù)前心功能NYHA分級≥Ⅲ級（存在中度及以上心血管病變的客觀依據(jù)，包括心臟瓣膜病變），術(shù)前Ⅱ級以上的高血壓史血壓控制不理想等。

1.2 麻醉方法

1.2.1 準(zhǔn)備 患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、NIBP、體溫等。開放外周靜脈后，橈動脈穿刺置管，行有創(chuàng)BP監(jiān)測。兩組患者麻醉穿刺前，預(yù)充6%130/6羥乙基淀粉4ml/kg進(jìn)行補(bǔ)償性擴(kuò)容（Compensatory intravascular Volume Expansion， CVE）[2]。待一切準(zhǔn)備完善后，由麻醉助手協(xié)助擺放側(cè)臥膝胸位體位，有效暴露穿刺部位。

1.2.2 超聲定位 邁瑞M7超聲設(shè)置為硬膜外阻滯模式，凸陣低頻探頭：2-5MHz，深度40mm～60mm。從骶尾骨向頭端沿脊柱縱軸掃描，先探尋到骶骨骨質(zhì)連續(xù)高亮的聲影，后向頭側(cè)移動，尋找與骶骨不相連的骨性山丘樣聲影，即為各腰椎棘突，進(jìn)而確定椎間隙。若因骶骨的結(jié)構(gòu)變異，無法確定時(shí)，可從胸12棘突向下尋找。穿刺間隙確定后，做上標(biāo)記。用耦合劑將探頭表面涂勻后附上無菌塑料護(hù)套，備用。

1.2.3 操作 穿刺部位消毒-鋪巾，先將探頭縱軸與后正中線平行，準(zhǔn)確定位椎間隙和硬脊膜，然后輕輕旋轉(zhuǎn)調(diào)整探頭方向，改為短軸切面掃描，再輕輕朝頭尾方向調(diào)整探頭，尋找硬脊膜間隙最佳影像，確定角度和位置，凍結(jié)圖像，測量皮膚與硬脊膜的垂直距離，最后把探頭輕輕外移，讓出正中穿刺點(diǎn)，微調(diào)探頭角度將其圖像正中。先行1.0%利多卡因做局麻浸潤后，使用25GWhitacre腰麻針于脊柱正中垂直逐層穿刺，力爭采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，在超聲影像的引導(dǎo)下穿刺針依次進(jìn)入椎間隙，穿透黃韌帶、硬脊膜，在針尖抵達(dá)硬脊膜時(shí)超聲可見針尖影像，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)拔出針芯，可見腦脊液流出，抽取0.75%布比卡因1.3ml，用腦脊液將其濃度稀釋到0.375%共2.6ml，緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔。注藥后拔出腰麻針，緩慢置患者平臥位，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，待麻醉起效。M 組選腰2～3 椎間隙為穿刺點(diǎn)，N 組選腰3～4 椎間隙為穿刺點(diǎn)。兩組患者麻醉起效后，測量麻醉平面和麻醉深度，密切關(guān)注生命體征變化，體征波動巨大者，給予對癥處理，必要時(shí)啟動麻醉應(yīng)急程序等。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)記錄（1）兩組患者穿刺情況：包括麻醉消毒開始至完成穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、存在異感病例、需更換操作者病例等；（2）麻醉效果：包括麻醉阻滯不全病例數(shù)、麻醉平面(按胸椎節(jié)段計(jì)算)、麻醉維持時(shí)間、術(shù)中需要使用血管活性藥物病例數(shù)等；（3）術(shù)后情況：包括術(shù)后頭痛、腰痛、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較在性別、年齡、BMI（體重指數(shù)）、身高等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般情況的比較（x±s）

2.2 麻醉穿刺情況比較兩組間比較，M 組麻醉消毒開始至完成穿刺時(shí)間，麻醉穿刺次數(shù)，需更換操作者例數(shù)均明顯少于N 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而穿刺時(shí)異感的發(fā)生率兩組間無明顯差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者麻醉穿刺情況的比較

2.3 麻醉效果情況比較兩組間比較，M 組麻醉效果明顯優(yōu)于N 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)中需使用血管活性藥物的病例數(shù)兩組間無明顯差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者麻醉效果情況的比較（x±s）

2.4 麻醉術(shù)后情況比較兩組間術(shù)后PONV、術(shù)后頭痛、腰痛及椎管內(nèi)血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 麻醉術(shù)后情況比較（x±s）

3 討論

老年患者腰椎結(jié)構(gòu)改變、椎間韌帶鈣化、存在基礎(chǔ)性腰椎疾病[3]，這些生理病理改變增加了麻醉操作難度和風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致操作失敗、麻醉效果不佳，麻醉并發(fā)癥的幾率增加等。因此，本研究為降低麻醉操作難度和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，兩組皆采用了超聲輔助下進(jìn)行麻醉操作，超聲下可準(zhǔn)確直觀地定位椎間隙，同時(shí)可幫忙判斷腰麻針的進(jìn)針位置和方向，增加腰麻穿刺的成功率[4]。在本研究中M組麻醉消毒開始至完成穿刺時(shí)間、反復(fù)穿刺的次數(shù)和更換操作者的例數(shù)明顯少于N 組，選腰2～3 椎間隙穿刺操作的成功率更高。由于脊柱在平臥時(shí)腰曲最高點(diǎn)為腰3椎體前緣，在人體直立時(shí)，腰3椎體受兩個(gè)方向的剪切力的影響，因此腰3 椎體是比較容易發(fā)生退行性病變的腰部椎體，容易造成腰3 椎體形態(tài)改變或腰3～4 椎間隙狹窄、或與之相連的椎間韌帶鈣化等。這些因素會導(dǎo)致對老年患者在腰3～4椎間隙穿刺時(shí)，難度及并發(fā)癥增加。而腰2～3椎間隙退行性改變的幾率明顯少于腰3～4 椎間隙[5]，且該間隙在側(cè)臥膝胸位時(shí)最易觸及[2]，因此選腰2～3 椎間隙穿刺更易操作且更易成功。

本研究中M 組平均麻醉阻滯平面明顯高于N組，麻醉維持時(shí)間明顯長于N 組，麻醉阻滯不全的發(fā)生率較N 組明顯減少，從研究結(jié)果來看，M組麻醉效果明顯優(yōu)于N 組。人體平臥后，正常情況下腰段蛛網(wǎng)膜下腔的最高頂點(diǎn)為腰3 位置，麻醉藥物以“分水嶺”的形式在腰3 部位向兩側(cè)湍流式擴(kuò)散[6]，經(jīng)腰2～3 椎間隙穿刺注藥后，患者轉(zhuǎn)為仰臥位，因重力作用，藥液將沿著脊柱的斜坡向胸段移位，從而導(dǎo)致阻滯平面相對較高，而選擇腰3～4椎間隙穿刺注藥后，藥液將向骶段移動，向頭端溢散的藥液相對較少，平面相對較低[7]。本研究結(jié)果也證實(shí)選腰2～3 椎間隙穿刺給藥，麻醉效果更優(yōu)。最后，從并發(fā)癥發(fā)生情況比較來看，兩組間無明顯差異，這一結(jié)果也向我們證實(shí)選擇腰2～3椎間隙穿刺或選擇腰3～4椎間隙穿刺，都是安全可行的，從而進(jìn)一步消除了操作者對于選擇腰2～3椎間隙穿刺致脊髓損傷等并發(fā)癥增加的顧慮。

綜上，對行下肢骨科手術(shù)的老年患者在超聲輔助下使用25GWhitacre 腰麻針在腰2～3 椎間隙和腰3～4 椎間隙實(shí)施單次腰麻，都是安全可行的，但腰2～3椎間隙實(shí)施穿刺成功率更高，效果更明確，更利于操作，是單次腰麻值得優(yōu)選的穿刺節(jié)段。