王 昊，許萬松，孫光志

（泰州市人民醫(yī)院 放療中心，江蘇 泰州 225300）

1 放射治療的質(zhì)量控制和質(zhì)量保證

放射治療是指利用放射源、加速器等裝置發(fā)射出來的射線，例如電子線、光子線等對人體的病變部位進行準(zhǔn)確照射，以實現(xiàn)殺死腫瘤細胞的一種治療手段。相關(guān)文獻資料表明將近70%的癌癥患者需要進行放射治療[1]，同時癌癥患者人數(shù)的逐年增加，使得放射治療在癌癥治療中的地位愈發(fā)重要。研究表明，放射治療的質(zhì)量直接影響到患者的生存率[2-4]。為保證放射治療過程按照國際標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，需采取一系列必要的措施，即質(zhì)量控制和質(zhì)量保證（質(zhì)控），實現(xiàn)放療準(zhǔn)確、規(guī)范實施，提高患者五年生存率[5]。隨著人們經(jīng)濟條件的提升，加上放療技術(shù)的進步，越來越多的放療手段例如三維適形調(diào)強、容積調(diào)強、圖像引導(dǎo)的放射治療等應(yīng)用到癌癥治療中，對放射治療的質(zhì)控工作提出了更高的要求[6]?？茖W(xué)、合理、規(guī)范的質(zhì)控，是實現(xiàn)病變組織受到足夠的劑量照射并且保護正常器官組織的重要前提條件，本文針對放療過程中關(guān)于患者的質(zhì)控工作進行探討，闡述我院放療中心的一系列探索和實踐。

2 放射治療關(guān)鍵步驟的質(zhì)控

患者個體之間存在著差異性，例如患病部位、體型胖瘦、身體狀態(tài)等等，因此我們需要對患者進行個性化治療?；颊叽_診后，首先應(yīng)由主治醫(yī)生確定治療方針；然后物理師、技師等人員根據(jù)其治療需求制定體模，這一過程應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的患病位置選擇合適的模具，充分控制好患者體位并且使其在治療床上有較好的重復(fù)性；其次根據(jù)體模將患者固定好體位進行CT定位，進而獲取患者的影像信息并傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)中，進行放療計劃的設(shè)計，最后還需將制定好的計劃進行模擬驗證，確保治療計劃的有效執(zhí)行。這些過程需要醫(yī)生、物理師以及技術(shù)人員協(xié)調(diào)合作，完成質(zhì)控工作，使患者接受準(zhǔn)確的放射治療。

2.1 制模中的質(zhì)控如今的放射治療已達到毫米級別的精準(zhǔn)度，患者每次接受放療所在治療床上的位置往往影響到治療的效果，因而通過體模的制定來固定患者位置在放療中具有十分重要的作用。據(jù)我院放療中心近5 年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，接受放療的病人數(shù)量以每年20%增速不斷增加，日常工作中面對的癌癥類型各式各樣。為此我們需要針對不同種患病類型、同一患病類型的不同患者，進行個體化體模的制定，減少患者接受放療時位置的誤差。

對于腦膠質(zhì)瘤或者其他轉(zhuǎn)移性腦部腫瘤，治療一般采用頭模（圖1），若頸椎也在靶區(qū)范圍內(nèi)可使用頭頸模（圖2）。該類型體模較小，病人每次躺的姿勢可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致誤差產(chǎn)生，為避免上述情況發(fā)生，制模時通?？捎檬种赴磯貉劬?、耳朵等器官的輪廓使得頭模更貼近患者個人的頭部形狀，以精確控制患者體位。對于耐受性較差或者感到呼吸受到壓迫的病人需要格外重視，這類病人容易在治療過程中發(fā)生窒息，威脅到生命安全，為此我們可在體模中病人鼻孔位置挖出直徑2cm大小的洞，以便于病人呼吸減少痛苦。

對于胸部腫瘤例如肺癌、乳腺癌等患者，一般選取胸模（圖3）。該類型患者靶區(qū)集中于胸部，為避免手臂在放療過程中被照射，在制模過程中我們一般要求病人舉起雙手，左右交叉抓住頭頂?shù)陌糇?；對于靶區(qū)在身體一側(cè)的乳腺癌患者，例如左乳腺癌，可讓病人雙手抓住左側(cè)棒，使得病變位置更充分暴露在射線中。

對于病變組織狹長例如食管癌的患者，可使用上半身體模（圖4）。利用上半身體模固定病人頸部、肩部以及胸部，可充分控制好病人的身體位置，防止其治療過程中身體的扭動造成治療的誤差。在制作過程中可利用手背按壓病人頸部的體模，使其貼合皮膚，以便更好控制病人位置。

對于前列腺癌、盆腔癌等在腹部、盆腔等位置的腫瘤，可使用下半身體模（圖5）。該類型體模制作過程中，應(yīng)盡量使患者身體狀態(tài)放松，呼吸盡量均勻，防止呼吸運動導(dǎo)致腹部起伏使得制作的體模過于緊繃或松弛，影響治療效果。在制作過程中，可用手按壓髂嵴等人體突出位置，使體模貼合人體形狀，提高放療位置的準(zhǔn)確性。

對于體型較大、駝背、過于瘦小等特殊類型患者，往往無法依靠上述體模準(zhǔn)確控制位置。我院利用真空墊（圖6）通過抽氣方式將患者形體結(jié)構(gòu)壓制在墊子上，再加以合適的體模，使其在治療床上的位置具有較好的重復(fù)性及精準(zhǔn)度。

制模中需要合適的頭枕以固定患者頭部，頭枕的選擇應(yīng)當(dāng)盡量適合其頭型，否則會導(dǎo)致病人每次躺下縱軸方向的高度發(fā)生起伏變化，給放療帶來誤差。為此我們提供了一系列高度不同的頭枕，盡量使患者的位置得到較好控制，在此前提下選擇較為舒適的高度進行放療。在制模中，患者可能因為緊張而緊繃身體從而導(dǎo)致做出的體模在放療中位置控制的不想理而影響治療，因而需要特別注意調(diào)整患者的身體狀態(tài)，在放松狀態(tài)下制作重復(fù)性較好的體模。

圖1 頭模

圖2 頭頸模

圖3 胸模

圖4 上身模

圖5 下身模

圖6 真空墊

2.2 放療前其他工作的質(zhì)控應(yīng)進行以下工作：CT定位、模擬機驗證以及治療時的擺位等，這些步驟同樣需要進行質(zhì)控以確保放療的精準(zhǔn)實施。

2.2.1 CT 定位 通過醫(yī)生、物理師和技術(shù)人員進行患者的CT定位，以獲取更好的圖像質(zhì)量，達到提高治療效果的目的。這一過程，我們采用CT定位專用的平面床，對患者進行擺位，盡可能地與制模時患者的體位相同。為更加準(zhǔn)確劃分靶區(qū)范圍可通過核磁共振影像、PET-CT等技術(shù)手段進行圖像融合，減少放療誤差。定位中的標(biāo)記線應(yīng)當(dāng)清晰并且寬度盡量小，以減少技術(shù)人員照射擺位時的誤差；為防止標(biāo)記線被清洗或被汗液流過變得模糊，標(biāo)記線可畫在醫(yī)用膠帶紙上并粘附在體模外表面；CT定位過程中病人信息的錄用應(yīng)注意核對，確保圖像信息和患者匹配，否則可能會造成嚴重的放療事故。

2.2.2 模擬機驗證 初次CT定位到正式放療，需要一段時間的間隔，在這一期間病人的身體狀態(tài)可能會發(fā)生變化，如果按照初次定位的體位去進行治療容易造成誤差，影響治療效果。因此，放療計劃設(shè)計好后，在正式實施前還需要在模擬機上驗證，以保證患者位置的準(zhǔn)確性[7]。這一過程嚴格按照計劃中的源皮距、機架轉(zhuǎn)角、治療床轉(zhuǎn)角等治療要求，進行模擬和驗證?；颊叩捏w位存在著平移和旋轉(zhuǎn)兩種方式的變化，因而通過正視和側(cè)視圖像信息的對比，判定患者位置的精確與否，成為正式照射時的判斷依據(jù)。模擬機驗證應(yīng)注意采用和CT定位相同的平面床，患者擺位與制模時相同，尤其是需要移動患者中心點的情況下，應(yīng)使得床面移動方向與計劃相一致，否則容易因較大的位置誤差造成放療事故。

2.2.3 治療床上的擺位 相關(guān)文獻表明患者體位誤差為5mm 時，治療效果下降18.4%，而當(dāng)誤差達到6mm 時，治療效果下降33.1%，由此可見擺位在放療中至關(guān)重要，是確保放療效果的重要一環(huán)，因而需要進行體位固定以及靶區(qū)等中心位置方面的質(zhì)量控制[8]?；颊叻暖煏r身體的狀態(tài)和技術(shù)人員的指揮都可能使得擺位產(chǎn)生誤差，導(dǎo)致治療效果受到較大的影響。首先應(yīng)使患者情緒緩和，平穩(wěn)固定在治療床上，避免因呼吸急促造成的胸部起伏、身體緊張造成的肢體僵硬等情況影響到體模的固定作用。技術(shù)人員的擺位應(yīng)保證兩人同時在場，對準(zhǔn)標(biāo)記線確保靶區(qū)等中心位置的準(zhǔn)確性。核對病人和治療單信息，并觀察病人身體狀況以免緊急情況的發(fā)生。

2.2.4 加速器及相關(guān)人員的質(zhì)控工作 放射治療的質(zhì)控不僅僅涉及到患者，還包含加速器裝置機械性能、劑量學(xué)準(zhǔn)確性的檢測校準(zhǔn)、以及相關(guān)人員的輻射防護等等。本院針對加速器建立了晨檢、周檢、月檢等制度，同時配有巡檢儀，對治療區(qū)如加速器機房、回路、控制室、過道等，等待區(qū)候診大廳，以及放療中心環(huán)境本底都進行定期測量并且記錄存入檔案；同時對患者家屬做好宣傳工作，普及放療知識，以免誤入放射區(qū)域造成放療事故，確保公眾及醫(yī)務(wù)人員的安全。

3 結(jié)語

放射治療的質(zhì)控工作涉及醫(yī)務(wù)人員、患者以及儀器設(shè)備等各個方面，放療醫(yī)生、物理師、技師等都是重要的參與人員，需要所有人員的協(xié)同合作共同提升癌癥患者的治療效果。這就要求我們根據(jù)患者的實際情況制定合適的模具，進而設(shè)計科學(xué)嚴謹?shù)闹委熡媱潱⑼ㄟ^模擬驗證治療計劃的可行性，最后由技術(shù)人員嚴格執(zhí)行放療計劃。為做好放射治療的質(zhì)控，我們需要在思想上認識到上述工作的意義，養(yǎng)成高度的責(zé)任意識以及嚴謹?shù)膽B(tài)度，同時應(yīng)不斷適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展，不斷提升自身的業(yè)務(wù)能力，確保放射治療的順利進行，促進放療事業(yè)的發(fā)展。