邢曉偉

【摘 要】一份好的病案記錄必須做到每頁記錄都可以確定歸屬于某個(gè)病人，所有的診療措施都與疾病診斷相關(guān)，所有的記錄完整保存在病案中。病案所記錄的相關(guān)信息可以評價(jià)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，分析人員現(xiàn)狀及動態(tài)情況，并為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全管理提供了相關(guān)信息，病案質(zhì)量管理在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

【關(guān)鍵詞】病案質(zhì)量管理;醫(yī)療質(zhì)量;安全管理體系;作用

病案具有無可替代的證據(jù)身份和信息姿態(tài)，使得病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)等醫(yī)院管理的諸多方面發(fā)揮著積極的重要作用。

1 病案質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量安全

1.1 相關(guān)概念

病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項(xiàng)內(nèi)容和形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則及要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。病案質(zhì)量包括兩方面的內(nèi)容，病案的書寫質(zhì)量和表述的醫(yī)療質(zhì)量，其中，病案的書寫質(zhì)量實(shí)規(guī)范格式的外在質(zhì)量，表述的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵治療[1]。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵。病案質(zhì)量管理是為了提高病案質(zhì)量，規(guī)范病案書寫，建立病案管理體系，完善病案質(zhì)量控制流程，從而對醫(yī)務(wù)人員所形成的病案全部內(nèi)容，按病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀、規(guī)范、科學(xué)的質(zhì)量評價(jià)，達(dá)到病案質(zhì)量管理設(shè)定的目標(biāo)與目的而進(jìn)行的相關(guān)工作。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理是指，通過制度相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量方針，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行策劃，建立起醫(yī)療質(zhì)量保證體系，而實(shí)施的持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)相關(guān)措施。醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)是提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量，使醫(yī)療服務(wù)達(dá)到更高的水平，以滿足患者的醫(yī)療要求[2]。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的建構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的建構(gòu)涉及學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)控和患者安全三個(gè)重要組成部分[3]。首先，提高醫(yī)療質(zhì)量安全需要重視醫(yī)療學(xué)科的發(fā)展建設(shè)，從量的提升而言，要做好增加醫(yī)院門診量、出院病人數(shù)、手術(shù)量等，從質(zhì)的提升而言，要提高CMI指數(shù)，增大三、四級手術(shù)的占比，還要有效率的進(jìn)步包括降低平均住院日等手段。醫(yī)療的質(zhì)量控制管理工作不同于醫(yī)療學(xué)科的發(fā)展，不能直接導(dǎo)致提升工作量和工作難度的效果，但有助于實(shí)現(xiàn)工作流程的合理性順暢性，保障醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定性[3]，醫(yī)療質(zhì)控猶如開車時(shí)把穩(wěn)的方向盤，可以使得車輛在正確的道路上平穩(wěn)前進(jìn)做好患者安全工作。在這一部分中，病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)控的重要組成部分?；颊甙踩芾硪筢t(yī)療過程中主動對患者治療時(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，并設(shè)計(jì)相對應(yīng)的防控方案，通過風(fēng)險(xiǎn)管理等手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)采取相應(yīng)措施予以消除，針對已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)通過合理且專業(yè)的處置方法，確保問題被公正平緩的解決，改善醫(yī)患關(guān)系。在患者的安全管理中，病案是患者治療過程的全紀(jì)錄，在解決醫(yī)患糾紛問題時(shí)既是患者的治療依據(jù)，也是醫(yī)務(wù)工作者維權(quán)的有力證據(jù)，因此，病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系建構(gòu)的重要一環(huán)。

2 病案質(zhì)量管理在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系的作用

2.1 在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中的循證作用

醫(yī)療質(zhì)控的重要組成部分就是病案質(zhì)量管理，病案不僅如實(shí)反映出了患者治療的全過程，還可以提供醫(yī)院科室、醫(yī)生的治療水平。病案首頁信息可以反映科主任的管理質(zhì)量及由其管理質(zhì)量所引發(fā)的數(shù)據(jù)效應(yīng)，病歷中的病程記錄可以反映醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況，從中還可提取醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息[4]。除此之外，輔助檢查報(bào)告單記錄了醫(yī)技科室的檢查結(jié)果，從中可以提取出輔助科室的管理質(zhì)量和技術(shù)水平。因此，病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控中發(fā)揮著重要的循證作用。

2.2 對醫(yī)療質(zhì)量的評估與持續(xù)改進(jìn)的調(diào)整作用 病案首頁詳細(xì)記錄了患者的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，通過這些資料，院領(lǐng)導(dǎo)可以對臨床工作效率、醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行適時(shí)監(jiān)控，特別是從全院疾病譜、各科疾病譜三年比照分析中，可以發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)科室的投資方向，人力資源的配備，技術(shù)力量的調(diào)整，先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)等一系列涉及醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進(jìn)的數(shù)據(jù)支持[5]。上級部門也可以通過這些統(tǒng)計(jì)資料對醫(yī)院業(yè)績進(jìn)行評估。

3 病案質(zhì)量管理相關(guān)對策

3.1 完善病案質(zhì)量管理體系建設(shè)

發(fā)揮院、科兩級體系的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查病案質(zhì)量，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮院、科兩級質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量管理中存在的問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。兩級組織要定期召開質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

3.2 重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量 醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用;在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 強(qiáng)化病案質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理 提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識，做到警鐘長鳴[6]。要逐步強(qiáng)化各科室的病案風(fēng)險(xiǎn)管理，通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理由于病案引起的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，既要保障患者對治療全過程的知情權(quán)，同時(shí)也要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身的維權(quán)意識。

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