武洋 王珺 劉薇 李美麗 董躍華

摘要：目的：探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后患者免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，并觀察其對(duì)臨床結(jié)局和生活質(zhì)量的影響。方法：選取2015年5月—2018年3月就診于我院確診為食管癌行食管癌根治術(shù)的患者106例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組患者53例，對(duì)照組患者術(shù)后行單純腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN組）7d，觀察組患者術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（EEN+PN組）7d，對(duì)兩組患者行營(yíng)養(yǎng)支持期間的免疫學(xué)指標(biāo)[淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）、免疫球蛋白 A（lgA）、免疫球蛋白M（lgM）、免疫球蛋白G（lgG）]、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白）、住院情況（肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用）以及并發(fā)癥等情況進(jìn)行比較。結(jié)果：（1）兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療后免疫學(xué)指標(biāo)（LYM 、lgA、lgA及l(fā)gG）較前均有所改善，且試驗(yàn)組改善程度顯著高于對(duì)照組;（2）兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療后其營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）較前均有所提高，試驗(yàn)組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)顯著高于對(duì)照組;（3）試驗(yàn)組患者首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，試驗(yàn)組患者住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組;（4）兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)癥發(fā)生率之間差異不顯著。結(jié)論：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)能夠提高患者圍術(shù)期的免疫功能，改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);腸外營(yíng)養(yǎng);免疫功能;營(yíng)養(yǎng)狀況;生活質(zhì)量

食管癌的治療以手術(shù)切除原發(fā)病灶為主，食管貫穿于胸腔和腹腔，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，周圍毗鄰著重要臟器，使手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、創(chuàng)傷較大、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)[13]，術(shù)后早期正確的營(yíng)養(yǎng)支持有助于患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期，減少并發(fā)癥的發(fā)生促進(jìn)疾病的康復(fù)。目前臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)具有制劑調(diào)配方便、可控性好、可耐受性高等優(yōu)勢(shì)，但是，長(zhǎng)期采用腸外營(yíng)養(yǎng)也給患者帶來(lái)一系列隱患，包括增加血栓性靜脈炎、感染、腸道屏障功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：（1）吸收途徑符合正常生理狀態(tài);（2）避免腸黏膜損傷，保護(hù)腸道屏障功能;（3）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接接觸可刺激消化道蠕動(dòng)，縮短首次排氣時(shí)間和排便時(shí)間;（4）減少靜脈輸液量，減輕患者心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)模式的廣泛應(yīng)用，臨床上開始提倡對(duì)食管癌術(shù)后患者采用早期腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)方式供給營(yíng)養(yǎng)。目前食管癌術(shù)后短期營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇仍存在一定爭(zhēng)議，合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于改善圍手術(shù)期病人的臨床預(yù)后具有重要意義。本研究通過對(duì)比研究探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后患者免疫功能、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、臨床結(jié)局及生活質(zhì)量的影響。

1資料與方法

11資料

選取2015年5月—2018年3月就診于我院確診為食管癌擬行手術(shù)治療的患者106例，診斷參照中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版的《食管癌規(guī)范化診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病變部位活檢確診為食管癌;病變局限于漿膜層，無(wú)轉(zhuǎn)移;術(shù)前未予營(yíng)養(yǎng)支持治療或免疫抑制劑治療;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）ASA分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí);身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）185～239。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、腦、腎等重要臟器疾病者;肝腎功能異常者;合并有自身免疫性疾病者。本研究納入的106例食管癌患者按就診先后順序分為對(duì)照組和觀察組，每組53例。對(duì)照組中男性37例、女性16例，年齡在49～64歲之間，平均年齡為（5674±761）歲，BMI指數(shù)平均值為（2216±294），腫瘤位于中段者39例，位于下段者14例，平均手術(shù)時(shí)間為（528±193）h，平均出血量為（43955±7080）mL;ASA分級(jí)：I級(jí)32例、II級(jí)21例。試驗(yàn)組中男性40例、女性13例，年齡在47～67歲，平均年齡在（5939±711）歲，BMI指數(shù)平均值為（2214±203），腫瘤位于中段者37例，位于下段者16例，平均手術(shù)時(shí)間為（559±172）h，平均出血量為（44370±8419）mL;ASA分級(jí)：I級(jí)33例、II級(jí)20例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、腫瘤部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），組間具有可比性，患者及家屬簽署入組知情同意書，并通過倫理委員會(huì)審核通過。

12方法

兩組患者均給予7d的營(yíng)養(yǎng)支持，能量攝入范圍為25～30kcal/（kg·d）[急性期為20～25kcal/（kg·d）]，氮攝入量為012～015g/（kg·d）[4]。如果兩組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)、無(wú)需使用血管活性藥物支持，術(shù)后24～48h即可開始營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)由中心靜脈予腸外營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液由我院營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生配制，總?cè)胍毫繛?0mL/（kg·d），非蛋白質(zhì)熱量為10465kcal/（kg·d），糖脂比為1∶1，熱氮比為150kcal∶1g，非蛋白質(zhì)熱量由中長(zhǎng)鏈脂肪乳和糖鹽水提供，比例為1∶2。觀察組在上述腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者于術(shù)中放置鼻胃管及鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后4h經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管予溫開水100mL，術(shù)后8h予溫糖鹽水500mL，術(shù)后24h使用微量泵輸入營(yíng)養(yǎng)液（紐迪西亞，荷蘭，能全力）20～30mL/h，能全力15kcal/mL，術(shù)后48h可調(diào)整速度40～60mL/h，根據(jù)患者耐受情況可于術(shù)后4～6d加量至100mL/h。第7天食管造影吻合口無(wú)食管瘺即可開始進(jìn)食。

13觀察指標(biāo)

（1）免疫學(xué)指標(biāo)：檢測(cè)兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療前后LYM、lgA、lgA、lgG含量;（2）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：檢測(cè)兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療前后血清中白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白含量;（3）住院情況：記錄兩組患者首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用;④并發(fā)癥：對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（吻合口瘺、吻合口出血、腹脹、腹痛、肺部感染等）發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。

14統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 200數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<005即為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

21基本資料比較

兩組患者基本資料比較見表1。

22免疫學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療后免疫學(xué)指標(biāo)（LYM 、lgA、lgA及l(fā)gG）較前均有所改善，且試驗(yàn)組改善程度顯著高于對(duì)照組（P<005）（表2）。

23營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療后其營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）較前均有所提高，試驗(yàn)組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)顯著高于對(duì)照組（P<005）（表3）。

24住院情況比較

試驗(yàn)組患者首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，試驗(yàn)組患者住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（P<005）（表4）。

25兩組患者并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組患者中發(fā)生肺不張合并肺部感染1例，腹脹、嘔吐1例，吻合口出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率566%，對(duì)照組患者吻合口瘺3例，腹脹、腹痛2例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率11.32%（χ2=0442，P=0741）。

3討論

食管癌發(fā)病的早期癥狀比較隱匿，無(wú)特異性癥狀[6]，不易引起重視，待出現(xiàn)疼痛、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀時(shí)預(yù)示大部分疾病已進(jìn)入中晚期。因術(shù)前進(jìn)食困難、腫瘤消耗、病程長(zhǎng)等因素導(dǎo)致患者術(shù)前即存在一定的營(yíng)養(yǎng)不良，食管癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后禁食使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化[7]，此外，食管癌的手術(shù)方式容易發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，圍術(shù)期上述特殊的病理生理改變使患者的營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。

營(yíng)養(yǎng)支持能夠調(diào)節(jié)免疫、減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)、促進(jìn)切口愈合[8]。目前國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)是“能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”。術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需使用鼻胃和鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，存在一定的鼻咽部疼痛粘膜出血、腹部疼痛及拔管并發(fā)癥[9]，因此許多醫(yī)生及患者會(huì)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)方式，但大量試驗(yàn)研究表明，與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者能夠取得更好的近期和遠(yuǎn)期療效。梁吉振等[10]研究認(rèn)為，根據(jù)ERASS理念術(shù)前2h口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能夠減輕饑餓引起的應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后胰島素抵抗。胃腸道兼具有機(jī)械屏障、生物屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障等重要功能，不僅僅是簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)吸收和排泄。重癥醫(yī)學(xué)理念認(rèn)為，術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需循序漸進(jìn)，早期飼喂溫開水刺激胃腸道開始復(fù)蘇，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液劑量，保護(hù)胃腸道黏膜的屏障作用避免菌群失調(diào)，減少腹部并發(fā)癥及感染并發(fā)癥[11]。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)近似于生理進(jìn)食，能夠激活腸道內(nèi)的神經(jīng)—內(nèi)分泌軸，恢復(fù)機(jī)體的免疫力[12]。本研究結(jié)果表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)食管癌患者術(shù)后早期排氣、縮短住院時(shí)間、增強(qiáng)患者的免疫功能、提供患者營(yíng)養(yǎng)需求、促進(jìn)疾病的恢復(fù)。通過隨訪觀察我們使用Karnofsky評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高患者的生活質(zhì)量，但其機(jī)制目前尚不明確。本研究采用兩種營(yíng)養(yǎng)方式聯(lián)合，是因?yàn)榭紤]到單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于胃腸功能恢復(fù)不良患者不能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)元素。

本研究通過對(duì)106例食管癌術(shù)后患者行不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式，來(lái)探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后患者免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，并觀察其對(duì)臨床結(jié)局的影響，與以往研究相比，本次研究中指標(biāo)選擇范圍更加廣泛，包括免疫學(xué)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、圍手術(shù)期指標(biāo)等，以期能夠能夠綜合分析利弊，為臨床上合理選擇食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式提供科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，食管癌術(shù)后患者予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)臨床指標(biāo)的恢復(fù)，提高免疫功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)疾病的康復(fù)并提高患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量，是食管癌患者首選的營(yíng)養(yǎng)方式，可以作為臨床營(yíng)養(yǎng)支持參考依據(jù)。◇

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