鄭蘭 謝娟 王玉林

【摘要】謝娟副主任醫(yī)師是國家名老中醫(yī)傳承人，從事血液透析、血管通路管理臨床工作十余載，潛心專研中醫(yī)藥在血管通路中的應(yīng)用，對中醫(yī)藥干預(yù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能有一定基礎(chǔ)研究，臨床療效顯著，本文對謝娟副主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】桂龍護(hù)瘺方; 血液透析;? 血管通路; 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良

【中圖分類號】R269?????????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????????? 【文章編號】2096-7225（2020）01-0084-01

血管通路是血液透析患者進(jìn)行腎臟替代治療的橋梁，尤其對終末期維持性血液透析患者，良好的血管通路是實(shí)現(xiàn)透析充分性及改善透析患者生活質(zhì)量的必要條件，故建立長期、安全可靠、滿足透析所需的血管通路顯得尤為重要。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有使用方便、操作簡單、節(jié)約成本、感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為國內(nèi)外腎臟病指南、專家共識(shí)首選推薦的血管通路。但在臨床上一系列棘手問題的出現(xiàn)成了腎臟病臨床醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)，腎臟病病程長，自身基礎(chǔ)條件相對較差，加上近年來糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等引起的腎臟病血管條件差，內(nèi)瘺成熟不良、靜脈高壓征、狹窄閉塞、血栓形成、動(dòng)脈瘤等發(fā)生率高，導(dǎo)致內(nèi)瘺術(shù)難度增大，術(shù)后不能成熟，甚至成熟時(shí)間延長、功能不良等臨床問題，整體使用壽命縮短，手術(shù)干預(yù)率高，不能有效保護(hù)血管資源，透析血流量不夠，透析充分性下降，嚴(yán)重影響患者的透析、生活質(zhì)量，造成巨大的身體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)治療主要為術(shù)后階段，遠(yuǎn)紅外線照射、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)、藥物治療、血管腔內(nèi)介入治療、內(nèi)瘺重建等方法，但其費(fèi)用昂貴、有創(chuàng)、不能有效保護(hù)血管資源等缺點(diǎn)使臨床應(yīng)用受限，目前仍未取得實(shí)質(zhì)性的突破。中醫(yī)治療具有操作簡單、無創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)勢，近年來，術(shù)前術(shù)后干預(yù)的臨床研究表明，在促內(nèi)瘺成熟、減少內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率、延長內(nèi)瘺使用壽命等研究方面越來越凸顯優(yōu)勢。

病因病機(jī)分析

終末期腎臟病多由慢性腎衰經(jīng)久治不愈，遷延而致的不良?xì)w宿，病程綿長，根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”“癃閉”“虛勞”“水腫”等范疇。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者進(jìn)行血液透析的人為構(gòu)建的血液通路，中醫(yī)學(xué)中無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的具體記載，現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為中醫(yī)的“脈絡(luò)”與血管概念基本相同，《素問？脈要精微論》說“夫脈者，血之府也”，《靈樞？衛(wèi)氣失?！氛f“血?dú)庵?，輸于諸絡(luò)”均說明脈是血液的運(yùn)行通道。慢性腎衰竭病情遷延，病機(jī)復(fù)雜，久病氣血不暢，脈絡(luò)痹阻，脈道不利，根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“惡脈、脈痹、血瘀”等范疇。

驗(yàn)案舉隅

腎內(nèi)科門診隨診患者，王某，男，57歲?，F(xiàn)病史：患者5+年前因體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高至（400+umol/L），遂定期于我院腎內(nèi)科門診隨診，予“控制尿酸、控制血糖、控制血壓、保腎”等治療。既往史：20+年“痛風(fēng)”病史，現(xiàn)雙手、雙足滿布痛風(fēng)石，指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，雙肘部、耳部、臀部、下肢脛外側(cè)及軀干等可見大小不等痛風(fēng)石，部分破潰;14+年“2型糖尿病”病史，12+年“高血壓病”病史，目前血糖、血壓控制理想。5年于我院門診規(guī)律查血肌酐波動(dòng)在200 umol/L左右。1年前因“腔隙性腦梗塞”于我院住院治療，住院期間查血肌酐進(jìn)展性緩慢上升，為建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作準(zhǔn)備，故開始規(guī)律使用桂龍護(hù)瘺酊沿左上肢血管走形外噴，每天2次。半年前患者因“消化道出血”住院治療，查血肌酐527 umol/L，伴全身浮腫、肢軟乏力、精神納眠差、小便量少，大便可，予行“右股靜脈置管術(shù)”后開始規(guī)律血液透析，每周3次，住院期間完善左上肢前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，手術(shù)順利，震顫可?；颊咄肝鲋恋谌軙r(shí)感癥狀緩解，小便量較前增加，拒絕繼續(xù)透析治療，強(qiáng)烈要求拔出右股靜脈透析導(dǎo)管。停止透析第5日，出現(xiàn)喘息、不能平臥、皮膚瘙癢、雙下肢水腫、惡心、干嘔、精神納眠差，小便量少等癥，再次住院治療，此時(shí)患者左AVF術(shù)后第26天，經(jīng)彩超評估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)徑、血流量達(dá)標(biāo)，未見狹窄及血栓形成，穿刺段能滿足透析穿刺所需，予開始使用AVF規(guī)律透析至今，透析下機(jī)繼予桂龍護(hù)瘺酊外噴，每天2次。至今透析齡1.6年，左上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍滿足透析所需，未出現(xiàn)血栓形成，內(nèi)瘺狹窄，動(dòng)脈瘤及靜脈高壓征等癥。

按語

患者慢性腎病，病程長，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，高血壓、糖尿病、痛風(fēng)等基礎(chǔ)疾病使血管條件受損，血管通路建立困難及影響內(nèi)瘺成熟、使用。桂龍護(hù)瘺方是我院謝娟副主任醫(yī)師長期用于改善動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的臨床經(jīng)驗(yàn)方，由肉桂、地龍、紅花、乳香、沒藥組成，全方溫經(jīng)與活血并施，行氣與消腫同治?，F(xiàn)代研究表明，肉桂具有免疫調(diào)節(jié)作用、抗炎作用?，F(xiàn)代研究熱點(diǎn)地龍活性蛋白具有改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血壓、改善動(dòng)脈粥樣硬化及血管瘤、改善血液流變等作用;紅花能夠抑制細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、減少手術(shù)部位的炎癥滲出，乳香能抑制毛細(xì)血管通透性，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)病灶處滲出液的吸收，達(dá)消腫止痛的目的。沒藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛及降脂作用，沒藥樹分泌的樹脂中分離出多種具有強(qiáng)力消炎作用的活性成分，其中有一種名為曼速賓酸，對急性炎癥和慢性炎癥均有良好的抑制作用。乳香、沒藥作為一經(jīng)典的活血化瘀藥對，相須為用具有較好的協(xié)同作用。桂龍護(hù)瘺方中多為活血化瘀之品，有文獻(xiàn)指出，活血化瘀藥可改善手術(shù)患者自身的血管條件，進(jìn)而提升動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率，其抗炎、抗血栓作用還可以預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后短期內(nèi)血栓形成，抑制血管內(nèi)膜炎癥。桂龍護(hù)瘺方前期基礎(chǔ)研究對行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者，術(shù)前、術(shù)后局部用藥，發(fā)現(xiàn)其有效改善AVF血流量、降低動(dòng)脈阻力指數(shù)、改善血管彈性、促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟等作用。

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