李方，曹娟，袁慧，楊丹丹，戴琪，許勤

食管癌發(fā)病率逐年上升，根治手術(shù)是現(xiàn)階段主要的治療方法[1]。但術(shù)后患者常不能有效咳嗽，呼吸道分泌物增多[2-3]，及時(shí)有效排出痰液、保持呼吸道通暢是維持和促進(jìn)患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的前提。氧療是食管癌術(shù)后促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)的基本治療手段，呼吸道內(nèi)保持37℃、95%以上的相對(duì)濕度是維持黏液纖毛正?；顒?dòng)的必要條件[4]。而目前臨床使用的室溫氣泡式蒸餾水濕化氧療無(wú)法滿足此條件，且食管癌術(shù)后患者早期需禁食禁飲，更易加劇氧療不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究在參考相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]基礎(chǔ)上，應(yīng)用濕化器聯(lián)合文丘里對(duì)食管癌術(shù)后非人工氣道患者進(jìn)行氧氣加溫濕化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4～9月入住江蘇省人民醫(yī)院胸外科手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性食管癌行根治性切除術(shù)；肺功能正?；蜉p至中度異常；認(rèn)知行為能力正常；知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在慢性肺部疾病且肺功能減退至中度以上；伴有嚴(yán)重軀體疾病或精神障礙。共納入患者135例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對(duì)照組67例和干預(yù)組68例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1吸氧及氣道濕化方法 食管癌術(shù)后患者為預(yù)防肺部并發(fā)癥常規(guī)采用的氣道管理措施，包括氧療、拍背、有效咳嗽、主動(dòng)呼吸循環(huán)訓(xùn)練、霧化吸入等。對(duì)照組術(shù)后從手術(shù)室回病房即開(kāi)始采用傳統(tǒng)室溫氣泡式蒸餾水濕化氧療裝置(使用一次性加濕型鼻導(dǎo)管)，術(shù)后前3 d患者持續(xù)24 h吸氧，氧流量根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)，維持0.96～1.00，3 d后逐漸降低氧流量至不吸氧亦能維持血氧飽和度0.96以上則可停止吸氧。干預(yù)組從手術(shù)室回病房即開(kāi)始使用費(fèi)雪派克MR850加溫濕化器與RT308管路連接組成的加溫濕化氧療裝置，氧流量10～15 L/min，溫度為31℃。患者術(shù)后前3 d持續(xù)24 h加溫濕化氧療，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度，維持0.96～1.00，3 d后逐漸降低氧濃度至不吸氧維持血氧飽和度0.96以上，且痰液容易咳出則可停止加溫濕化氧療。RT308管路包含1個(gè)文丘里空氧混合閥，氧源與文丘里空氧混合閥輸入口相連接，文丘里利用氧射流產(chǎn)生的負(fù)壓從面罩側(cè)孔帶入一定量的空氣，以稀釋氧濃度達(dá)到規(guī)定要求，并能提供氧濃度恒定的高流量氣體，吸入氧濃度(FiO2)設(shè)定為40%～60%。高流速氧氣經(jīng)文丘里空氧混合閥進(jìn)入安裝在MR850加溫濕化器上的濕化罐，設(shè)定溫度為31℃，濕度為32 mg/L，氣體經(jīng)過(guò)加溫濕化后再由RT308管道輸出經(jīng)面罩與患者連接，同時(shí)管道口與患者面罩連接處連接溫度探頭，監(jiān)測(cè)患者吸入氣體溫度，在加溫濕化氧療過(guò)程中若患者出現(xiàn)水樣痰液且頻繁咳出，聽(tīng)診氣道痰鳴音較多則需立即改為室溫氣泡式蒸餾水濕化或停止氧療。氧療期間，密切觀察患者主訴及生命體征變化，同時(shí)記錄術(shù)后痰液粘稠度和排痰效果。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①患者術(shù)后氧療舒適度。由研究者采用自行研制的術(shù)后氧療舒適度調(diào)查表，在患者氧療結(jié)束當(dāng)天指導(dǎo)其填寫(xiě)。內(nèi)容包含6個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，按照“非常不同意”至“非常同意”，分別計(jì)0～4分，總分0～24分，得分越高表明舒適度越高。經(jīng)5名臨床護(hù)理專家評(píng)定量表內(nèi)容效度為0.900，Cronbach′s α系數(shù)為0.837。②患者術(shù)后生命體征。由研究團(tuán)隊(duì)從患者護(hù)理病歷中獲取，記錄術(shù)后3 d的體溫峰值、心率和血氧飽和度平均值。③患者術(shù)后痰液粘稠度及排痰效果。由研究者每日評(píng)估，早中晚各評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估3 d并按次數(shù)記錄。痰液粘稠度共分為四度[8]：Ⅰ度，痰液如米湯或呈泡沫狀，易于患者自主咳出或吸出；Ⅱ度，痰液較為粘稠，較難咳出或被吸出；Ⅲ度，患者痰液呈黃色，可見(jiàn)明顯粘稠，吸痰困難；Ⅳ度，痰液可見(jiàn)痰痂，無(wú)法吸出。排痰效果分為三級(jí)：顯效，排痰效果好，聽(tīng)診肺部無(wú)啰音，呼吸音正常；有效，痰液易排出，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕性啰音，呼吸音基本正常；無(wú)效，聽(tīng)診呼吸音弱且有濕性啰音。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法和非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后氧療舒適度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后氧療舒適度比較 分，

2.2兩組術(shù)后3 d生命體征及血氧飽和度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后3 d生命體征及血氧飽和度比較

2.3兩組痰液粘稠度和排痰效果比較 見(jiàn)表4。

3 討論

3.1高流量加溫濕化氧療可提高氧療效果 目前常規(guī)使用的室溫氣泡式蒸餾水濕化氧療，患者吸氧溫度約為20℃，若氧流量為1～8 L/min，濕化后的氧氣濕度最高只能達(dá)到40%，無(wú)法維持黏液纖毛的正?；顒?dòng)。如果室溫較低，吸入氧氣的濕度則更低，研究發(fā)現(xiàn)10℃室溫下氧氣濕度僅為21.4%，這種溫度和濕度均較低的氧氣進(jìn)入患者呼吸道，容易導(dǎo)致呼吸道干燥，鼻腔分泌物堵塞管口，降低氧療效果和患者的舒適度，不利于食管癌患者術(shù)后恢復(fù)[9]。國(guó)外研究證實(shí)，氧氣經(jīng)加溫濕化可減少對(duì)黏膜的刺激，使氣道濕潤(rùn)、痰液稀薄，利于分泌物排出，減少小氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)、增加患者舒適感，提高氧療效果[10-11]。國(guó)內(nèi)孫雪梅等[12]也報(bào)道了經(jīng)鼻導(dǎo)管高流速加溫濕化氧療系統(tǒng)對(duì)食管癌術(shù)后患者的有效性。加溫濕化氧療系統(tǒng)通過(guò)一個(gè)空氧混合器調(diào)節(jié)氧氣的濃度和流量，可提供準(zhǔn)確的流量和精確的氧濃度，輸送氣體通過(guò)主動(dòng)加溫加濕器和單根的加溫管路進(jìn)行加溫加濕，并通過(guò)一個(gè)大口徑的鼻塞連接患者[13]。與傳統(tǒng)氧療相比，加溫濕化氧療系統(tǒng)可提供相對(duì)恒定的吸氧濃度，且擁有加熱濕化功能，具有很好的舒適性，目前在急性呼吸衰竭、撤機(jī)后、慢性阻塞性肺疾病等患者中已取得良好效果，但在外科手術(shù)患者中應(yīng)用較為局限，專家共識(shí)[14]現(xiàn)僅推薦用于心臟術(shù)后或脫機(jī)序貫治療。食管癌患者肺部多無(wú)器質(zhì)性病變，氧療過(guò)程中主要存在問(wèn)題為氣道分泌物多、痰液排出困難，若廣泛使用經(jīng)鼻導(dǎo)管高流速加溫濕化氧療系統(tǒng)，則成本過(guò)高。國(guó)內(nèi)非人工氣道加溫濕化研究[15-16]多將文丘里空氧混合閥代替空氧混合器改良高流量加溫濕化氧療，其成本低、易使用、體積小,相較經(jīng)鼻導(dǎo)管高流速加溫濕化氧療系統(tǒng)更為經(jīng)濟(jì)實(shí)用，更適用于食管癌術(shù)后患者。

表4 兩組痰液粘稠度和排痰效果比較 次數(shù)

文丘里的基本工作原理為引導(dǎo)氧氣通過(guò)細(xì)小孔徑的通道，從而形成高流速氣體，并在周圍形成負(fù)壓，吸引空氣進(jìn)入，與氧氣混合成特定氧濃度的混合氣體輸送給患者，保證氧濃度的精確調(diào)控和高流量。MR850濕化器具有良好的濕化效果，可精準(zhǔn)調(diào)控氧氣濕化溫度，其通過(guò)智能雙加溫系統(tǒng)能夠提供接近最佳溫濕度要求的氣體，達(dá)到濕化標(biāo)準(zhǔn)，并保證患者吸入氣體溫度與體溫相近。MR850濕化器聯(lián)合文丘里的實(shí)施可使?jié)窕后w發(fā)生變化，以水蒸氣的形式進(jìn)入小氣道使痰液稀釋,促進(jìn)排除；同時(shí)減少對(duì)氣道壁的刺激，提高患者的舒適感。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用加溫濕化氧療的干預(yù)組在氧氣流速、氧氣溫度、氧氣濕度、鼻腔內(nèi)的主觀感覺(jué)都優(yōu)于對(duì)照組，患者總體氧療舒適度更高。同時(shí)，干預(yù)組術(shù)后3 d血氧飽和度高于對(duì)照組，3 d內(nèi)的痰液更稀薄、排痰效果更好，有利于護(hù)理人員更好地開(kāi)展肺康復(fù)相關(guān)干預(yù)措施。

3.2MR850濕化器聯(lián)合文丘里加溫濕化氧療的護(hù)理策略 鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻呼吸，延長(zhǎng)呼吸周期，更好地維持壓力；密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和動(dòng)脈血?dú)庾兓?；注意監(jiān)測(cè)吸氣氣體溫度，防止面部皮膚、呼吸道灼傷；保持溫度探頭清潔干燥，保證溫度監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性；使用面罩時(shí)注意防止耳部、鼻梁部位皮膚壓力性損傷；及時(shí)更換濕化液，患者呼吸情況不能改善時(shí)及時(shí)改為無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣。在本研究實(shí)施過(guò)程中，研究者也做好了相應(yīng)不良事件的預(yù)警，為預(yù)防患者使用高流量加溫濕化使鼻部胃管、鼻腸管固定膠布潮濕松動(dòng)，發(fā)生管道意外滑脫。本組患者均采用防水導(dǎo)管膠布加強(qiáng)固定措施，加強(qiáng)患者及家屬健康教育，未發(fā)生非計(jì)劃性拔管，確保加溫濕化氧療的安全使用。

4 小結(jié)

對(duì)食管癌術(shù)后非人工氣道患者給予濕化器聯(lián)合文丘里進(jìn)行加溫濕化氧療安全有效，可提高患者氧療舒適度，提高排痰效果，促進(jìn)患者有效咳嗽和痰液排出，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。