李方，曹娟，袁慧，楊丹丹，戴琪，許勤

食管癌發(fā)病率逐年上升，根治手術(shù)是現(xiàn)階段主要的治療方法[1]。但術(shù)后患者常不能有效咳嗽，呼吸道分泌物增多[2-3]，及時有效排出痰液、保持呼吸道通暢是維持和促進(jìn)患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的前提。氧療是食管癌術(shù)后促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)的基本治療手段，呼吸道內(nèi)保持37℃、95%以上的相對濕度是維持黏液纖毛正?；顒拥谋匾獥l件[4]。而目前臨床使用的室溫氣泡式蒸餾水濕化氧療無法滿足此條件，且食管癌術(shù)后患者早期需禁食禁飲，更易加劇氧療不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究在參考相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]基礎(chǔ)上，應(yīng)用濕化器聯(lián)合文丘里對食管癌術(shù)后非人工氣道患者進(jìn)行氧氣加溫濕化，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4～9月入住江蘇省人民醫(yī)院胸外科手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性食管癌行根治性切除術(shù)；肺功能正?；蜉p至中度異常；認(rèn)知行為能力正常；知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在慢性肺部疾病且肺功能減退至中度以上；伴有嚴(yán)重軀體疾病或精神障礙。共納入患者135例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成對照組67例和干預(yù)組68例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1吸氧及氣道濕化方法 食管癌術(shù)后患者為預(yù)防肺部并發(fā)癥常規(guī)采用的氣道管理措施，包括氧療、拍背、有效咳嗽、主動呼吸循環(huán)訓(xùn)練、霧化吸入等。對照組術(shù)后從手術(shù)室回病房即開始采用傳統(tǒng)室溫氣泡式蒸餾水濕化氧療裝置(使用一次性加濕型鼻導(dǎo)管)，術(shù)后前3 d患者持續(xù)24 h吸氧，氧流量根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)，維持0.96～1.00，3 d后逐漸降低氧流量至不吸氧亦能維持血氧飽和度0.96以上則可停止吸氧。干預(yù)組從手術(shù)室回病房即開始使用費(fèi)雪派克MR850加溫濕化器與RT308管路連接組成的加溫濕化氧療裝置，氧流量10～15 L/min，溫度為31℃?；颊咝g(shù)后前3 d持續(xù)24 h加溫濕化氧療，根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度，維持0.96～1.00，3 d后逐漸降低氧濃度至不吸氧維持血氧飽和度0.96以上，且痰液容易咳出則可停止加溫濕化氧療。RT308管路包含1個文丘里空氧混合閥，氧源與文丘里空氧混合閥輸入口相連接，文丘里利用氧射流產(chǎn)生的負(fù)壓從面罩側(cè)孔帶入一定量的空氣，以稀釋氧濃度達(dá)到規(guī)定要求，并能提供氧濃度恒定的高流量氣體，吸入氧濃度(FiO2)設(shè)定為40%～60%。高流速氧氣經(jīng)文丘里空氧混合閥進(jìn)入安裝在MR850加溫濕化器上的濕化罐，設(shè)定溫度為31℃，濕度為32 mg/L，氣體經(jīng)過加溫濕化后再由RT308管道輸出經(jīng)面罩與患者連接，同時管道口與患者面罩連接處連接溫度探頭，監(jiān)測患者吸入氣體溫度，在加溫濕化氧療過程中若患者出現(xiàn)水樣痰液且頻繁咳出，聽診氣道痰鳴音較多則需立即改為室溫氣泡式蒸餾水濕化或停止氧療。氧療期間，密切觀察患者主訴及生命體征變化，同時記錄術(shù)后痰液粘稠度和排痰效果。

1.2.2評價方法 ①患者術(shù)后氧療舒適度。由研究者采用自行研制的術(shù)后氧療舒適度調(diào)查表，在患者氧療結(jié)束當(dāng)天指導(dǎo)其填寫。內(nèi)容包含6個條目，采用Likert 5級評分，按照“非常不同意”至“非常同意”，分別計0～4分，總分0～24分，得分越高表明舒適度越高。經(jīng)5名臨床護(hù)理專家評定量表內(nèi)容效度為0.900，Cronbach′s α系數(shù)為0.837。②患者術(shù)后生命體征。由研究團(tuán)隊從患者護(hù)理病歷中獲取，記錄術(shù)后3 d的體溫峰值、心率和血氧飽和度平均值。③患者術(shù)后痰液粘稠度及排痰效果。由研究者每日評估，早中晚各評估1次，連續(xù)評估3 d并按次數(shù)記錄。痰液粘稠度共分為四度[8]：Ⅰ度，痰液如米湯或呈泡沫狀，易于患者自主咳出或吸出；Ⅱ度，痰液較為粘稠，較難咳出或被吸出；Ⅲ度，患者痰液呈黃色，可見明顯粘稠，吸痰困難；Ⅳ度，痰液可見痰痂，無法吸出。排痰效果分為三級：顯效，排痰效果好，聽診肺部無啰音，呼吸音正常；有效，痰液易排出，聽診肺部無明顯濕性啰音，呼吸音基本正常；無效，聽診呼吸音弱且有濕性啰音。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，行t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法和非參數(shù)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后氧療舒適度比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后氧療舒適度比較 分，

2.2兩組術(shù)后3 d生命體征及血氧飽和度比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后3 d生命體征及血氧飽和度比較

2.3兩組痰液粘稠度和排痰效果比較 見表4。

3 討論

3.1高流量加溫濕化氧療可提高氧療效果 目前常規(guī)使用的室溫氣泡式蒸餾水濕化氧療，患者吸氧溫度約為20℃，若氧流量為1～8 L/min，濕化后的氧氣濕度最高只能達(dá)到40%，無法維持黏液纖毛的正?；顒印Ｈ绻覝剌^低，吸入氧氣的濕度則更低，研究發(fā)現(xiàn)10℃室溫下氧氣濕度僅為21.4%，這種溫度和濕度均較低的氧氣進(jìn)入患者呼吸道，容易導(dǎo)致呼吸道干燥，鼻腔分泌物堵塞管口，降低氧療效果和患者的舒適度，不利于食管癌患者術(shù)后恢復(fù)[9]。國外研究證實，氧氣經(jīng)加溫濕化可減少對黏膜的刺激，使氣道濕潤、痰液稀薄，利于分泌物排出，減少小氣道阻塞風(fēng)險、增加患者舒適感，提高氧療效果[10-11]。國內(nèi)孫雪梅等[12]也報道了經(jīng)鼻導(dǎo)管高流速加溫濕化氧療系統(tǒng)對食管癌術(shù)后患者的有效性。加溫濕化氧療系統(tǒng)通過一個空氧混合器調(diào)節(jié)氧氣的濃度和流量，可提供準(zhǔn)確的流量和精確的氧濃度，輸送氣體通過主動加溫加濕器和單根的加溫管路進(jìn)行加溫加濕，并通過一個大口徑的鼻塞連接患者[13]。與傳統(tǒng)氧療相比，加溫濕化氧療系統(tǒng)可提供相對恒定的吸氧濃度，且擁有加熱濕化功能，具有很好的舒適性，目前在急性呼吸衰竭、撤機(jī)后、慢性阻塞性肺疾病等患者中已取得良好效果，但在外科手術(shù)患者中應(yīng)用較為局限，專家共識[14]現(xiàn)僅推薦用于心臟術(shù)后或脫機(jī)序貫治療。食管癌患者肺部多無器質(zhì)性病變，氧療過程中主要存在問題為氣道分泌物多、痰液排出困難，若廣泛使用經(jīng)鼻導(dǎo)管高流速加溫濕化氧療系統(tǒng)，則成本過高。國內(nèi)非人工氣道加溫濕化研究[15-16]多將文丘里空氧混合閥代替空氧混合器改良高流量加溫濕化氧療，其成本低、易使用、體積小,相較經(jīng)鼻導(dǎo)管高流速加溫濕化氧療系統(tǒng)更為經(jīng)濟(jì)實用，更適用于食管癌術(shù)后患者。

表4 兩組痰液粘稠度和排痰效果比較 次數(shù)

文丘里的基本工作原理為引導(dǎo)氧氣通過細(xì)小孔徑的通道，從而形成高流速氣體，并在周圍形成負(fù)壓，吸引空氣進(jìn)入，與氧氣混合成特定氧濃度的混合氣體輸送給患者，保證氧濃度的精確調(diào)控和高流量。MR850濕化器具有良好的濕化效果，可精準(zhǔn)調(diào)控氧氣濕化溫度，其通過智能雙加溫系統(tǒng)能夠提供接近最佳溫濕度要求的氣體，達(dá)到濕化標(biāo)準(zhǔn)，并保證患者吸入氣體溫度與體溫相近。MR850濕化器聯(lián)合文丘里的實施可使?jié)窕后w發(fā)生變化，以水蒸氣的形式進(jìn)入小氣道使痰液稀釋,促進(jìn)排除；同時減少對氣道壁的刺激，提高患者的舒適感。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用加溫濕化氧療的干預(yù)組在氧氣流速、氧氣溫度、氧氣濕度、鼻腔內(nèi)的主觀感覺都優(yōu)于對照組，患者總體氧療舒適度更高。同時，干預(yù)組術(shù)后3 d血氧飽和度高于對照組，3 d內(nèi)的痰液更稀薄、排痰效果更好，有利于護(hù)理人員更好地開展肺康復(fù)相關(guān)干預(yù)措施。

3.2MR850濕化器聯(lián)合文丘里加溫濕化氧療的護(hù)理策略 鼓勵患者經(jīng)鼻呼吸，延長呼吸周期，更好地維持壓力；密切監(jiān)測患者生命體征和動脈血?dú)庾兓?；注意監(jiān)測吸氣氣體溫度，防止面部皮膚、呼吸道灼傷；保持溫度探頭清潔干燥，保證溫度監(jiān)測準(zhǔn)確性；使用面罩時注意防止耳部、鼻梁部位皮膚壓力性損傷；及時更換濕化液，患者呼吸情況不能改善時及時改為無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣。在本研究實施過程中，研究者也做好了相應(yīng)不良事件的預(yù)警，為預(yù)防患者使用高流量加溫濕化使鼻部胃管、鼻腸管固定膠布潮濕松動，發(fā)生管道意外滑脫。本組患者均采用防水導(dǎo)管膠布加強(qiáng)固定措施，加強(qiáng)患者及家屬健康教育，未發(fā)生非計劃性拔管，確保加溫濕化氧療的安全使用。

4 小結(jié)

對食管癌術(shù)后非人工氣道患者給予濕化器聯(lián)合文丘里進(jìn)行加溫濕化氧療安全有效，可提高患者氧療舒適度，提高排痰效果，促進(jìn)患者有效咳嗽和痰液排出，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。