管孝艷 何秀雯

【摘要】目的 探討基于行為分階段改變理論（TTM）的協(xié)同護(hù)理模式對(duì)慢性心力衰竭患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量的影響。方法 選取我院心內(nèi)科2018年01月～2019年09月間64例慢性心力衰竭患者，隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組給予心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、院內(nèi)健康宣教和出院指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于TTM協(xié)同護(hù)理模式。對(duì)比兩組入院時(shí)和出院6個(gè)月的自我護(hù)理行為評(píng)價(jià)（SCHFI量表）、生活質(zhì)量（MLHFQ）及再入院率和死亡率。結(jié)果 入院時(shí)，兩組SCHFI、MLHFQ各條目評(píng)分比較均無(wú)明顯差異（P>0.05）;出院6個(gè)月隨訪，觀察組SCHFI各條目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，觀察組生活質(zhì)量各條目評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說明觀察組患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組;出院6個(gè)月內(nèi)觀察組再入院率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者出院6個(gè)月內(nèi)均無(wú)死亡（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施基于TTM的協(xié)同護(hù)理模式，可顯著提高患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量，減少患者再次發(fā)病入院治療的幾率。

【關(guān)鍵詞】分階段;行為改變;協(xié)同護(hù)理;慢性心衰;自護(hù)能力;生活質(zhì)量

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.21..03

【Abstract】Objective To explore the effect of the collaborative nursing model based on the behavioral phase change theory（TTM）on the self-care ability and quality of life of patients with chronic heart failure.Methods A total of 64 patients with chronic heart failure from January 2018 to September 2019 in our department of cardiology were randomly divided into a control group and an observation group，32 cases each.The control group was given nursing interventions such as cardiology routine nursing，hospital health education and discharge guidance.The observation group implemented a TTM-based collaborative nursing model based on the control group.The self-care behavior evaluation（SCHFI scale），quality of life（MLHFQ），readmission rate and mortality rate at admission and at 6 months of discharge were compared between the two groups.Results At admission，there was no significant difference in the scores of SCHFI and MLHFQ between the two groups（P>0.05）.After 6 months of discharge，the SCHFI scores of the observation group were significantly higher than the control group，and the scores of the quality of life of the observation group were all obvious Lower than the control group，indicating that the self-care ability and quality of life of the observation group were significantly better than the control group;the re-admission rate of the observation group was significantly lower than the control group within 6 months of discharge（P<0.05），and the discharge of the two groups of patients was 6 months There were no deaths（P>0.05）.Conclusion Implementing the TTM-based collaborative care model for patients with chronic heart failure can significantly improve the patient's self-care ability and quality of life，and reduce the patient's chance of being admitted to the hospital again.

【Key words】Staged;Behavior change;Collaborative nursing;Chronic heart failure;Self-care ability;Quality of life

現(xiàn)代社會(huì)人們生活工作的壓力不斷上升，導(dǎo)致心臟病的發(fā)病率也在不斷增加，尤其是慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱慢性心衰）心臟類疾病的發(fā)病率更高[1]。《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出，慢性心衰的患病率及死亡率在我國(guó)呈不斷上升的趨勢(shì)，是引發(fā)多種類型心臟病的嚴(yán)重時(shí)期，也是一種十分復(fù)雜的臨床疾病癥狀癥候群[2]。自我護(hù)理能力是指在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助和指導(dǎo)下，患者在應(yīng)對(duì)慢性疾病進(jìn)程中對(duì)個(gè)體自身疾病的監(jiān)測(cè)和癥狀、體征的管理能力。慢性心衰是一種反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的長(zhǎng)期性疾病，因此，患者自我護(hù)理能力的提高可影響其生活質(zhì)量[3]?？缋碚撃Ｐ停═rans-theoretical Model，TTM）目前主要應(yīng)用于健康行為領(lǐng)域，在綜合多個(gè)健康理論的基礎(chǔ)上形成，是由變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡四要因素組成的分階段行為改變理論和方法，其核心是行為變化階段和心理需求[4-5]。協(xié)同護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)基于責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)和現(xiàn)有人力資源情況下，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬參與積極性，共同完成決策制定和實(shí)施，充分發(fā)揮患者自我護(hù)理能力[5]。本文現(xiàn)將我院心內(nèi)科對(duì)慢性心衰患者實(shí)施基于TTM協(xié)同護(hù)理模式的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科2018年01月～2019年09月間64例慢性心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲，臨床診斷符合慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn);（2）具備良好的交流溝通能力;（3）患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他腦血管、肺、肝、腎等重要器官功能障礙;（2）合并聽力、語(yǔ)言及認(rèn)知障礙患者。對(duì)照組男18例，女14例;年齡32～75歲，平均年齡（55.38±8.35）歲;病程5～32年，平均病程（18.54±5.43）年;醫(yī)療付費(fèi)方式：職工醫(yī)保17例，農(nóng)保12例，商業(yè)保險(xiǎn)3例;婚姻狀況：已婚26例，喪偶3例，離異3例;居住情況：家庭居住28例，獨(dú)居4例;心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)2例;合并癥數(shù)量：合并糖尿病14例，合并高血壓26例，高血脂28例。觀察組男19例，女13例，年齡33～77歲，平均（55.06±8.12）歲;病程6～33年，平均病程（18.76±5.59）年;醫(yī)療付費(fèi)方式：職工醫(yī)保16例，農(nóng)保13例，商業(yè)保險(xiǎn)3例;婚姻狀況：已婚25例，喪偶4例，離異3例;居住情況：家庭居住27例，獨(dú)居5例;心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例;合并癥數(shù)量：合并糖尿病15例，合并高血壓26例，高血脂28例。兩組患者基本資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者住院期間實(shí)施慢性心臟病常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行患者院內(nèi)自我管理宣教，根據(jù)護(hù)理常規(guī)和健康教育內(nèi)容隨機(jī)對(duì)患者和家屬講解健康教育知識(shí)。出院前給予居家自我護(hù)理健康口頭指導(dǎo)，發(fā)放健康教育處方。出院后3個(gè)月內(nèi)每周電話隨訪一次，3個(gè)月后每2周電話隨訪一次，共隨訪6個(gè)月。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于TTM協(xié)同護(hù)理模式：（1）干預(yù)前準(zhǔn)備：①組建以護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)護(hù)協(xié)作協(xié)同護(hù)理模式干預(yù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中包括負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)的科主任和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)，以及長(zhǎng)期從事心血管病專科護(hù)理的高年資護(hù)士2名，工作年限≥5年病區(qū)主管醫(yī)生（主治醫(yī)師）2名，工作年限≥3 年的責(zé)任護(hù)士5名，康復(fù)理療師1名，專業(yè)心理咨詢師1名。②小組心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行干預(yù)重點(diǎn)內(nèi)容培訓(xùn)，包括溝通方式、心理學(xué)技巧和案例分析等。明確職責(zé)分工，查閱資料，制定、組織討論并完善干預(yù)方案，對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行統(tǒng)一管理，建立檔案，追蹤隨訪。③分階段行為干預(yù)方式：以社會(huì)心理學(xué)和受試者個(gè)體化心理需求為基礎(chǔ)， 遵循TTM理論對(duì)人的個(gè)體行為的定義，將個(gè)體的行為轉(zhuǎn)變劃分為3個(gè)階段：a.第1階段：無(wú)改變意識(shí)時(shí)期;b.第2階段：計(jì)劃未來(lái)6個(gè)月內(nèi)將做出改變，視為準(zhǔn)確期、行動(dòng)期和維持期;c.第3階段：明確目標(biāo)和終止時(shí)間[6]。其中，住院治療期間采取干預(yù)手段為患者進(jìn)行包括飲食指導(dǎo)、合理運(yùn)動(dòng)、病情的自我觀察及處理、并發(fā)癥的預(yù)防、自我管理教育、心理調(diào)整、用藥等方面的面談形式的健康教育，干預(yù)頻率為1～2次/周，按照干預(yù)方案分階段進(jìn)行，及時(shí)反饋、評(píng)價(jià)和調(diào)整，每次面談時(shí)間控制在60 min內(nèi)。出院后為期6個(gè)月的干預(yù)手段為采取電話溝通、家庭隨訪等方式進(jìn)行，干預(yù)頻率為：第1個(gè)月1次/周，2～3個(gè)月1次/2周，4～5個(gè)月1次/3周，第6個(gè)月1次/4周。每次電話溝通、家庭隨訪時(shí)間控制在30 min內(nèi)。④干預(yù)策略：分為第1階段（無(wú)意圖期和意圖期）和第2階段（準(zhǔn)確期、行動(dòng)期和維持期）[7]，第1階段無(wú)意圖期的干預(yù)重點(diǎn)是通過有效交流來(lái)增強(qiáng)慢性心衰患者的危機(jī)感，以提醒其對(duì)自身不良行為引起重視，意識(shí)到可能會(huì)引起心衰加重。意圖期干預(yù)重點(diǎn)則是通過交流和傾聽來(lái)證明其矛盾心理，幫助其識(shí)別影響行為改變的因素，協(xié)同討論進(jìn)而有效解決。采取回饋性傾聽、開放式或誘導(dǎo)式提問、分析矛盾和表達(dá)同理心的方法達(dá)到第2階段的干預(yù)預(yù)期，全面有效地評(píng)估患者目前整體健康行為和預(yù)期目標(biāo)之間的差異，給予積極建議和行為選擇，維持良好的改變行為并成為日常生活的一部分。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用心衰自我護(hù)理量表（SCHFI）評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理行為水平[8]，包括22個(gè)條目，分為3個(gè)亞量表。本研究應(yīng)用其中包括治療的依從性和癥狀監(jiān)測(cè)（10條）自我護(hù)理維持，包括癥狀識(shí)別、癥狀處理、處理后評(píng)價(jià)（6條）自我護(hù)理管理，以及自護(hù)信心（6條），3個(gè)維度作為慢性心衰患者的自我護(hù)理行為水平評(píng)價(jià)指標(biāo)，采取4級(jí)計(jì)分法（1～4分），各維度單獨(dú)計(jì)分，得分越高，證明自護(hù)行為越好。（2）運(yùn)用美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)Jay Cohn博士于1987年編制的包括21個(gè)條目的明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）[9]，包括軀體領(lǐng)域（0～40分）、情緒領(lǐng)域（0～25分），其他領(lǐng)域（0～40分）。各條目得分越高說明患者生活質(zhì)量越差。（3）比較兩組患者出院6個(gè)月以內(nèi)以慢性心衰為主要診斷被再次收住入院的發(fā)生率，以及因心衰所導(dǎo)致的死亡人數(shù)與總?cè)藬?shù)的比率，作為衡量心衰患者健康結(jié)局的臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)采用[n（%）]表示，采用x2檢驗(yàn)。定量資料（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入院時(shí)，兩組患者SCHFI、MLHFQ各條目評(píng)分比較均無(wú)明顯差異（P>0.05）;出院6個(gè)月隨訪，觀察組SCHFI各條目評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，觀察組生活質(zhì)量各條目評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說明觀察組患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組;出院6個(gè)月內(nèi)觀察組再入院率（6.25%，2/32）明顯低于對(duì)照組（25%，8/32）（x2=4.267，P=0.039，P<0.05）。兩組患者出院6個(gè)月內(nèi)均無(wú)死亡（P>0.05）。見表1和表2。

3 討 論

由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的心力衰竭，是在原有慢性心臟疾病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力以及液體潴留為典型癥狀和體征 [10]。易反復(fù)、預(yù)后差和高花費(fèi)等特點(diǎn)，直接導(dǎo)致患者高入院率、高病死率和低生活質(zhì)量狀態(tài)的慢性心力衰竭，是各種心血管疾病的最終結(jié)局，已成為全球不容忽視的最重要的公共衛(wèi)生問題之一，目前是世界范圍內(nèi)的主要健康負(fù)擔(dān)[11]。