文微微 張智成

[摘要]目的? 探討替羅非班在急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年2月～2019年2月沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院收治的88例急診機(jī)械取栓患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（45例）和治療組（43例）。對(duì)照組予以阿司匹林、氯吡格雷治療，治療組予以替羅非班橋接阿司匹林、氯吡格雷治療。比較兩組治療前后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)）評(píng)分及總有效率。結(jié)果 治療組治療后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療組的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在急診機(jī)械取栓術(shù)中應(yīng)用替羅非班抗血小板治療可能是一種安全有效的方法，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死;機(jī)械取栓術(shù);替羅非班;阿司匹林;氯吡格雷

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（a）-0074-03

Application effect of Tirofiban in acute cerebral infarction undergoing mechanical thrombectomy

WEN Wei-wei1? ?ZHANG Zhi-cheng2

1. Department of Neurology， the Fifth People′s Hospital of Shenyang City， Liaoning Province， Shenyang? ?110000， China; 2. Department of General Surgery， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Liaoning Province， Shenyang? ?110000， China

[Abstract] Objective To explore the application effects of Tirofiban in acute cerebral infarction undergoing mechanical thrombectomy. Methods From February 2016 to February 2019， a total of 88 patients with acute cerebral infarction undergoing mechanical thrombectomy admitted in the Fifth People′s Hospital of Shenyang City were selected as research objects. According to the method of the table of random number， they were divided into the control group （45 cases） and the treatment group （45 cases）. In the control group， Aspirin and Clopidogrel were used， while in the treatment group， Tirofiban bridged Aspirin and Clopidogrel was used. The score of National Institutes of Health Stroke scale （NIHSS）， the score of Barthel index， and the total effective rate before and after treatment were compared between the two groups. Results The NIHSS score of the treatment group after treatment was lower than that of the control group， while the Barthel index score of the treatment group was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the treatment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Antiplatelet therapy of Tirofiban in emergency mechanical thrombectomy maybe a safe and effective method， which is worthy of further clinical application.

[Key words] Acute cerebral infarction; Mechanical thrombectomy; Tirofiban; Aspirin; Clopidogrel

急性腦梗死是腦卒中最常見的類型，占腦卒中患者的69.6%～70.8%[1]，其發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)2.3%～3.2%[2]。藥物溶栓是目前急性腦梗死公認(rèn)的有效治療方法，但因?yàn)橹委煏r(shí)間窗、大血管閉塞血管效果不明顯，因此在臨床上的應(yīng)用有所受限[3]。發(fā)病早期機(jī)械取栓治療能使急性腦梗死治療時(shí)間窗延長(zhǎng)，且對(duì)于大血管閉塞的病例優(yōu)勢(shì)明顯，但取栓手術(shù)過程中，取栓支架損傷血管內(nèi)膜會(huì)導(dǎo)致血管再閉塞發(fā)生，故術(shù)中快速抗血小板治療意義尤其重要。替羅非班作為可逆性非肽類血小板表面（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠?qū)ρ“寰奂淖詈笸房焖僮钄?，效果肯定，已被作為冠心病PCI手術(shù)常用藥[4]，但其在神經(jīng)介入中的應(yīng)用卻仍有所爭(zhēng)議[5]。本研究旨在探討替羅非班在急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年2月～2019年2月沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院收治的88例急診機(jī)械取栓患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（45例）和治療組（43例）。治療組男21例，女22例;前循環(huán)病變21例，后循環(huán)病變22例;年齡（64.13±9.26）歲;術(shù)前靜脈溶栓20例。對(duì)照組男22例，女23例;前循環(huán)病變22例，后循環(huán)病變23例;年齡（62.5±11.18）歲;術(shù)前靜脈溶栓21例。兩組的性別構(gòu)成、梗死部位、年齡分布、術(shù)前是否靜脈溶栓情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②臨床診斷急性缺血性腦卒中，符合2014年急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并且通過影像學(xué)證實(shí);③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥6分;④發(fā)病時(shí)間<8 h。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性出血或過去2周內(nèi)進(jìn)行過大型手術(shù);②有顯著性創(chuàng)傷或出血疾病病史;③對(duì)造影劑嚴(yán)重過敏;④血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;⑤嚴(yán)重心、肝、腎功能異常;⑥妊娠;⑦可疑感染性栓子;⑧終末期疾病患者預(yù)期生存期<3個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理醫(yī)學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或法定代理人簽署知情同意書。

1.2方法

入組患者均予以急診機(jī)械取栓手術(shù)治療，均采用局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈行Seldinger改良法穿刺，行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影術(shù)，借助同軸交換技術(shù)，采用Seldinger-FR取栓裝置（美國(guó)ev3公司，型號(hào)：SFR-4-20）進(jìn)行血管內(nèi)取栓，取栓操作≤3次，術(shù)后造影見前向血流良好，達(dá)TICI 3級(jí)。術(shù)后即刻復(fù)查CT，除外顱內(nèi)出血后立即予抗血小板治療。治療組給予替羅非班（武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，商品名：欣維寧，生產(chǎn)批號(hào)：190104）持續(xù)泵入治療[0.15 μg/（kg·min），用藥48 h]，在用藥第44小時(shí)時(shí)橋接阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：BJ46226）100 mg+氯吡格雷（賽諾菲安萬特制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：8A555）75 mg口服或鼻飼。對(duì)照組則直接予以阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服或鼻飼治療。兩組術(shù)后均給予降脂、降糖及平穩(wěn)血壓等常規(guī)治療。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)定方法

①應(yīng)用NIHSS評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損情況（分值范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重），應(yīng)用日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)）評(píng)分評(píng)估患者的獨(dú)立生活能力（分值范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活自理能力越強(qiáng)）。②參照NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效，具體如下?；救篘IHSS評(píng)分減少>90%～100%;顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少>45%～90%;進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%;無變化：NIHSS評(píng)分減少或增加<18%;惡化：NIHSS評(píng)分增加≥18%。總有效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③觀察兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括血尿、消化道出血、顱內(nèi)出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel評(píng)分的比較

兩組患者治療前的NIHSS、Barthel評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的NIHSS評(píng)分較治療前均降低，Barthel評(píng)分較治療前均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而治療組治療后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組、Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療總有效率的比較

治療組的總有效率為95.35%，高于對(duì)照組的77.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.70，P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

對(duì)照組血尿1例，顱內(nèi)出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%;治療組顱內(nèi)出血2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.65%。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.52，P>0.05）。

3討論

神經(jīng)介入是目前神經(jīng)領(lǐng)域發(fā)展最快的學(xué)科，隨著急診機(jī)械取栓技術(shù)在急性缺血性腦卒中的廣泛應(yīng)用及技術(shù)水平的日益成熟，早期的血管再通意義已是有目共睹。但是在手術(shù)過程中，支架反復(fù)拉取血栓，難免對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血栓脂質(zhì)核心暴露又進(jìn)一步促使了血小板聚集，導(dǎo)致血流緩慢、二次閉塞等[7]，所以，取栓術(shù)后選擇快速、有效的抗血小板治療對(duì)鞏固治療效果、改善預(yù)后有重要意義。近年來，人們?cè)谘“宸肿雍图?xì)胞生物學(xué)方面的研究取得了巨大進(jìn)展，認(rèn)識(shí)到血小板活化可誘導(dǎo)GP Ⅱb/Ⅲa受體發(fā)生構(gòu)象變化，導(dǎo)致受體與纖維蛋白原的親和力明顯增加，結(jié)合的纖維蛋白原可使血小板發(fā)生交聯(lián)，引起血小板聚集，故GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑因?yàn)榭梢宰钄嘌“寰奂詈笸?，成為了最有效的抗血小板聚集藥物之一[8]。目前，專家共識(shí)認(rèn)為Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可以迅速抗血小板，能夠作為心血管疾病推薦用藥[9];且替羅非班在停止注射4 h后，作用完全消除，所以可能會(huì)較其他抗血小板藥物出血風(fēng)險(xiǎn)更低[10-11]。另外，阿司匹林可致血小板減少而使胃腸道及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高，而替羅非班在一系列研究中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性血小板減少等并發(fā)癥[12-13]，所以替羅非班較口服抗血小板藥物而言具有起效快、針對(duì)性強(qiáng)、安全性高、無用藥途徑限制等優(yōu)勢(shì)[14-15]。既往國(guó)外已有關(guān)于替羅非班在腦卒中患者機(jī)械取栓術(shù)中應(yīng)用的研究，Mangiafico等[16]在11例急性腦梗死患者中應(yīng)用動(dòng)脈溶栓、機(jī)械碎栓聯(lián)合替羅非班治療，10例治療效果確切，轉(zhuǎn)歸不良病例僅有1例。Kim等[17]關(guān)于機(jī)械取栓聯(lián)合替羅非班的研究結(jié)果表明，機(jī)械取栓聯(lián)合替羅非班治療安全有效，可以明顯降低治療后的再閉塞率。馮學(xué)問等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，取栓后早期給予積極的替羅非班抗血小板治療可有效降低血管再閉塞的發(fā)生率。但總體來講，國(guó)內(nèi)類此類研究還是比較少見。

本研究結(jié)果顯示，急診機(jī)械取栓術(shù)應(yīng)用替羅非班抗血小板治療安全、有效，有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值，但因本研究屬于單中心、小樣本病例觀察，安全性和有效性尚需進(jìn)一步采用多中心、大樣本臨床試驗(yàn)去證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Wang W，Jiang B，Sun H，et al.Prevalence，incidence，and mortality of stroke in China：results from a nationwide population-based survey of 480 687 adults[J].Circulation，2017， 135（8）：759-771.

[2]Wang D，Liu J，Liu M，et al.Patterns of stroke between universitv hospitals and nonuniversity hospitals in mainland china：prospective muhicenter hospital-based registry study[J].World Neurosurg，2017，98（8）：258-265.

[3]吳福珍，董芳，余萍，等.急性腦梗死靜脈溶栓治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，30（2）：277-278.

[4]曹乾，史瑾，許長(zhǎng)祿，等.急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)中替羅非班不同用法比較研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，36（4）：372-328，341.

[5]Kellert L，Hametner C，Rohde S，et al.Endovascular stroke therapy：tirofiban is associated with risk of fatal intracerebral hemorrhage and poor outcome[J].Stroke，2013，44（5）：1453-1455.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[7]Ciccone A，Santilli I，Abraha I，et al.Glycoprotein Ⅱb-Ⅲa inhibitors for acute ischaemic stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，3（4）：CD005208.

[8]王升，劉夢(mèng)，鄭遠(yuǎn)征，等.小劑量替羅非班與雙抗治療進(jìn)展性腦卒中的療效對(duì)比及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（8）：23-25.

[9]劉曉麗，彭萍安.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療的中國(guó)專家共識(shí)（2016）[J].心肺血管病雜志，2016，35（12）：923-932.

[10]Jovin TG，Chamorro A，Cobo E，et al.Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372（24）：2296-2306.

[11]Berkhemer OA，F(xiàn)ransen PS，Beumer D，et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med，2015，372（1）：11-20.

[12]Pan XD，Zheng DN，Zheng YU，et al.Safety and efficacy of tirofiban combined with endovascular treatment in acute ischaemic stroke[J].Eur J Neurol，2019，26（8）：1105-1110.

[13]熊英，邱崢，林力.阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合替羅非班治療老年性進(jìn)展性缺血性腦卒中的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（8）：37-39，117.

[14]Li W，Lin L，Zhang M，et al.Safety and preliminary efficacy of early tirofiban treatment after alteplase in acute ischemic stroke patients[J].Stroke，2016，47（10）：2649-2651.

[15]黎炳潤(rùn)，羅賽華，江慶炎.替羅非班在急性腦梗死患者支架取栓術(shù)中的臨床療效及安全性[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018， 25（23）：50-52.

[16]Mangiafico S，Cellerini M，Nencini P，et al.Intravenous tirofiban with intra-artcrial urokinase and mechanical thrombolysis in stroke：preliminary experjence in 11 cases[J].Stroke，2005，36（10）：2154-2158.

[17]Kim JW，Jeon P，Kim GM，et al.Local intraanerialt tirofiban after formation of anterograde flow in patients with acute ischemic stroke：preliminary experience and short term follow-up results[J].Clin Neurol Neurosurg，2012，114（10）：1316-1319.

[18]馮學(xué)問，陳智才，鐘根龍，等.急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療后應(yīng)用替羅非班的安全性及預(yù)后分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，46（4）：397-404.

（收稿日期：2019-11-07）