潘鋒

由中國研究型醫(yī)院學(xué)會血管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會血管器械分會主辦，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心血管外科承辦的第五屆血管創(chuàng)新論壇（VINNOVA），5月16日至17日在線成功舉辦，論壇共安排了50多個學(xué)術(shù)專場和380多個講題，與會專家深入交流了國內(nèi)外血管外科各領(lǐng)域的最新研究成果和進(jìn)展，并就加快推動我國血管外科醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展建言獻(xiàn)策。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科主任陳忠教授說，血管外科是一門年輕而有活力的學(xué)科，進(jìn)入21世紀(jì)以來，血管外科理念不斷更新，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，特別是近20年來，血管外科治療技術(shù)進(jìn)展迅速，在多種復(fù)雜血管疾病治療方面誕生了許多新理念、新技術(shù)、新藥品，取得了良好的臨床療效。陳忠教授指出，盡管血管外科取得了令人矚目的成就，但仍有大量治療難題亟待解決，血管外科發(fā)展既面臨挑戰(zhàn)也充滿機(jī)遇，需要臨床醫(yī)師不斷進(jìn)取，產(chǎn)學(xué)研形成合力，共同推動我國血管外科發(fā)展壯大。

疫情下的“危”與“機(jī)”

陳忠教授在題為“新型冠狀病毒疫情危機(jī)下中國血管外科的‘危與‘機(jī)”的主題報告中說，新冠肺炎疫情的暴發(fā)猶如給全球經(jīng)濟(jì)踩了一腳急剎車，導(dǎo)致全球范圍內(nèi)經(jīng)濟(jì)停滯，同時疫情也改變了世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“行車”軌跡，全球范圍內(nèi)的生產(chǎn)和生活秩序被打亂。此次疫情帶來的危機(jī)將對未來各國產(chǎn)業(yè)發(fā)展產(chǎn)生極大的甚至是根本性的影響，由此連帶著也必然給醫(yī)療行業(yè)發(fā)展帶來巨大的影響，尤其是對醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材制造業(yè)的沖擊將成為必然。血管外科作為高度依賴醫(yī)療器械和耗材的“一員”注定也要受到?jīng)_擊，這是必須要面對的“危機(jī)”。

陳忠教授說，“危機(jī)”包含著“危險”和“機(jī)遇”兩個方面的內(nèi)容，既有危害深重的一面，也有良機(jī)潛伏的另一面，往往“危”有多深，“機(jī)”就有多大，“?！迸c“機(jī)”并存，因此應(yīng)當(dāng)學(xué)會化“?！睘椤皺C(jī)”，做到危中尋機(jī)、危中創(chuàng)機(jī)。首先要正確認(rèn)識當(dāng)前所面臨的危險和機(jī)遇，中國面臨的“?！卑ǎ簭哪壳叭蛐蝿輥砜从捎谫Q(mào)易壁壘導(dǎo)致的高科技產(chǎn)品引進(jìn)、研發(fā)、生產(chǎn)將受到限制;由于價值觀不同和相互間信任危機(jī)導(dǎo)致的各種交流受限，中國學(xué)者的文章、專利、產(chǎn)品甚至出國開會、進(jìn)修、學(xué)習(xí)等都會受到限制。中國面臨的“機(jī)”在于：貿(mào)易壁壘將進(jìn)一步激發(fā)中國學(xué)者研發(fā)創(chuàng)新的積極性和上進(jìn)心，國家也將會進(jìn)一步加大對國產(chǎn)原研產(chǎn)品的投資力度和政策支持，給中國醫(yī)學(xué)原始創(chuàng)新產(chǎn)品更大的國內(nèi)發(fā)展空間。

陳忠教授特別強(qiáng)調(diào)要正視我國血管外科的優(yōu)勢與劣勢。我們的優(yōu)勢是中國患者基數(shù)龐大，手術(shù)實踐機(jī)會多，臨床科研平臺廣，通過二三十年的努力已經(jīng)有了一支不可小覷的臨床和科研隊伍，國家也出臺了越來越多的各種支持科研原創(chuàng)的政策;而我們的劣勢是在高端科技產(chǎn)品、高等教育基礎(chǔ)、臨床治療、?？漆t(yī)師培訓(xùn)體制、醫(yī)療數(shù)據(jù)庫、患者隨訪機(jī)制以及慢病早期預(yù)防和干預(yù)體制的建立等方面，較發(fā)達(dá)國家均存在一定差距。

陳忠教授坦言，中國血管外科的真實世界是患者多、醫(yī)師少，盡管國內(nèi)患者基數(shù)巨大，但診斷和入院治療的比例還比較低，很多患者還未能得到良好的診治，而在接受治療的患者中達(dá)到根治的比例較低。患者對血管病的認(rèn)知還處在初級階段甚至不了解;各地區(qū)各醫(yī)院對血管外科的認(rèn)知和重視程度差異迥然;少數(shù)大型中心醫(yī)院的技術(shù)設(shè)備先進(jìn)，已接近世界先進(jìn)水平，但眾多基層醫(yī)院診治水平較大型醫(yī)院存在明顯差距。血管外科學(xué)科還比較弱小，隊伍急需壯大，由于學(xué)科分科細(xì)，不同科室間治療差異少，相互間競爭激烈。缺乏統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)庫，沒有完整的質(zhì)量監(jiān)控體系，缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)準(zhǔn)入制度和學(xué)科建設(shè)等，都是血管外科發(fā)展所面臨的挑戰(zhàn)。

另外，醫(yī)療保險體制要求醫(yī)院降源節(jié)流，醫(yī)療器械和耗材成本年年升高、醫(yī)保覆蓋范圍有限、家庭經(jīng)濟(jì)條件差等因素也制約了部分患者就醫(yī)。DRG入組和單病種收費(fèi)是醫(yī)保大力推廣的收費(fèi)模式，這種醫(yī)保體制是希望用最低的費(fèi)用取得有效的合理治療，針對血管外科器械和耗材的高消費(fèi)，如何通過降低成本和費(fèi)用來滿足大多數(shù)患者的需求是必須要考慮和解決的問題。陳忠教授表示，面對諸多挑戰(zhàn)和難題，血管外科要通過加強(qiáng)宣傳、不斷創(chuàng)新、學(xué)科合作等努力鑄就中國血管外科的美好未來。

規(guī)范頸動脈疾病治療

陳忠教授說，腦卒中是頸動脈疾病的主要嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腦卒中輕則殘疾，重則致命，頸動脈疾病治療涉及多個學(xué)科，治療與防控并未統(tǒng)一。

陳忠教授介紹，常見的頸動脈疾病包括頸動脈粥樣硬化性狹窄，該病也是導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要原因之一;頸動脈炎性病變?nèi)绱髣用}炎，會導(dǎo)致大動脈管腔狹窄甚至閉塞，直接影響腦供血;頸動脈體瘤，嚴(yán)重者可粘連包裹頸動脈;其他累及弓上動脈的病變還有主動脈弓部動脈瘤/夾層、頸動脈創(chuàng)傷、累及頸動脈的惡性腫瘤、感染和醫(yī)源性血管損傷等。目前，介入治療和手術(shù)治療是血管外科治療頸動脈疾病的兩大手段，盡管近年來微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，但開放手術(shù)對于頸動脈疾病治療仍是不可或缺的，手術(shù)切除是多數(shù)頸動脈疾病的首選治療方法。

如頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是頸動脈狹窄首選的手術(shù)治療方法，為金標(biāo)準(zhǔn)。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組也在指南中推薦，患者術(shù)前的相關(guān)檢查綜合評估為頸動脈嚴(yán)重長段鈣化、腔內(nèi)方法無法到達(dá)的病變、不穩(wěn)定斑塊的患者應(yīng)傾向于CEA治療。頸動脈體瘤是少見的化學(xué)感受器腫瘤，也稱副神經(jīng)節(jié)瘤，起源于頸動脈體，其在頭頸部疾病的發(fā)病率約為1/30 000，其中頸動脈體瘤占65%，手術(shù)切除是首選的治療方法。大動脈炎長段閉塞、特殊血管損傷、腫瘤相關(guān)頸動脈疾病等其他血管疾病，可以使用頸動脈人工血管移植術(shù)等方法治療，目的是解決頸動脈供血問題。

陳忠教授說，目前臨床諸多學(xué)科都在開展頸動脈疾病治療，但多學(xué)科的治療與防控并未達(dá)到統(tǒng)一，在治療原則、治療時機(jī)的把握、治療方法的選擇以及如何做好各級防控等方面都存在一些有待解決的問題。例如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和急性缺血性腦卒中的治療時機(jī)問題，如果選擇急性缺血性腦卒中急性期開展CEA或頸動脈腔內(nèi)支架術(shù)（CAS），則易導(dǎo)致轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅阅X卒中，增加死亡風(fēng)險，因此急性期藥物治療是合理的選擇。一般認(rèn)為急性缺血性腦卒中在發(fā)病至少6周后手術(shù)才較為安全，當(dāng)然這也要視腦卒中范圍和嚴(yán)重程度而定。TIA發(fā)作后2周左右為最佳手術(shù)時機(jī)，但對于近期出現(xiàn)TIA癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊者可推薦選擇2周內(nèi)手術(shù)。

陳忠教授介紹，重度頸動脈狹窄患者治療時機(jī)把握的原則是，狹窄直徑小于1 mm者，在積極抗血小板、抗凝的基礎(chǔ)上盡快收入院干預(yù)治療。不同頸動脈狹窄程度對血流動力學(xué)影響不同，當(dāng)狹窄率超過70%～75%并有缺血表現(xiàn)時，應(yīng)采用外科干預(yù)治療;狹窄率≥50%并有靶器官梗塞證據(jù)時，采用外科干預(yù)治療。狹窄率<70%的無癥狀者，建議抗血小板和降脂藥物治療。不同頸動脈斑塊性質(zhì)決定了進(jìn)一步干預(yù)治療方式的選擇，不穩(wěn)定斑塊、斑塊內(nèi)出血、重度下肢閉塞病變、解剖形態(tài)異常等需采用CEA，穩(wěn)定斑塊、近顱病變可采用CAS。此外，頸總動脈長段閉塞是選擇腔內(nèi)治療還是復(fù)合手術(shù)，還是搭橋手術(shù)，合并冠心病的頸動脈狹窄治療，是先治療冠狀動脈疾病還是先治療頸動脈疾病等問題，都有待建立診療規(guī)范、專家共識或者臨床指南。

陳忠教授再次呼吁，中國血管外科發(fā)展要加強(qiáng)多學(xué)科密切協(xié)作，發(fā)揮各自優(yōu)勢，相互借鑒，互相學(xué)習(xí)，共同提高。血管外科的學(xué)科建設(shè)發(fā)展之路是創(chuàng)建獨(dú)立的血管外科?？企w系，即獨(dú)立?？?、學(xué)科名錄和學(xué)會二級機(jī)構(gòu)。通過制定多學(xué)科共同認(rèn)可和愿意遵守的診療規(guī)范、專家共識和臨床指南實現(xiàn)血管疾病的規(guī)范化診療。要加強(qiáng)術(shù)后隨訪，積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建立全國統(tǒng)一的血管外科臨床數(shù)據(jù)庫和行之有效的質(zhì)量監(jiān)督控制體系，達(dá)到全國不同地區(qū)和不同層級醫(yī)院治療水平的整齊劃一，同時要發(fā)揮好權(quán)威學(xué)會、權(quán)威醫(yī)院、權(quán)威專家的引領(lǐng)作用。

加強(qiáng)專科規(guī)范化培訓(xùn)

陳忠教授介紹，專科醫(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的?？茖I(yè)的進(jìn)一步規(guī)范化培訓(xùn)，一般為2～3年，最終通過標(biāo)準(zhǔn)化考核合格后給予?？迫腴T資質(zhì)證明。開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入的目的是為了規(guī)范學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，提升學(xué)科影響力，盡快與國際接軌。但目前我國從事血管外科專業(yè)的科室歸屬多樣化，包括血管外科、胸心外科、普外科、神經(jīng)外科、介入科等，不同醫(yī)院不同科室學(xué)術(shù)水平參差不齊，發(fā)展速度快慢不等，診療標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一，技術(shù)操作不夠規(guī)范。對于剛剛畢業(yè)走出校門的醫(yī)學(xué)生，我國現(xiàn)在已經(jīng)有了相對成熟的內(nèi)、外、婦、兒等大?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，但對于像血管外科這樣的二三級學(xué)科還沒有形成規(guī)范化培訓(xùn)制度體系，醫(yī)師培養(yǎng)僅局限于各級醫(yī)院的自身培養(yǎng)或到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。陳忠教授強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前血管外科治療覆蓋疾病范圍越來越廣，各地發(fā)展尚不均衡，從業(yè)人員越來越多，水平參差不齊。隨著臨床技術(shù)的日漸成熟，亟待提高規(guī)范化診療水平，加強(qiáng)血管外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入對于促進(jìn)我國血管外科創(chuàng)新發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。

陳忠教授認(rèn)為，未來血管外科專科醫(yī)師培訓(xùn)的難點之一是開放手術(shù)。開放手術(shù)涉及很多疾病，包括頸動脈硬化性狹窄、頸動脈體瘤、A型主動脈夾層、感染性動脈瘤、下腔靜脈平滑肌瘤、后腹膜腫瘤、跨關(guān)節(jié)區(qū)域的血管病變、反復(fù)腔內(nèi)治療失敗的血管疾病、透析用動靜脈通路建立、特別復(fù)雜的胸腹主動脈瘤、特別巨大的血管瘤、對造影劑高度過敏的各類血管疾病等，因此，血管外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)應(yīng)重視開放手術(shù)的同步培訓(xùn)。

陳忠教授指出，中國與其他國家國情不同，因此專科醫(yī)師的培訓(xùn)體制也不同。我國血管外科起步較晚，?？漆t(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入尚處于嘗試階段，存在易同步專業(yè)知識和專業(yè)技能，難同步人文心理和人際溝通，表現(xiàn)在臨床上更重視對血管疾病的處理和技能的培訓(xùn)，而容易忽視對患者的人文關(guān)懷。因此，在血管外科等?？漆t(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)在提倡疾病治療的同時關(guān)注患者心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的社會人文與綜合能力培養(yǎng)。?？漆t(yī)師培訓(xùn)的目的在于讓更多的年輕醫(yī)師了解和喜歡血管外科專業(yè)，培養(yǎng)他們的臨床科研能力，為不同等級醫(yī)院和不同地區(qū)培養(yǎng)合適當(dāng)?shù)匦枰膶？漆t(yī)師。通過?？漆t(yī)師培訓(xùn)激發(fā)他們的好奇心，激勵年輕醫(yī)師的鉆研與創(chuàng)新熱情，立足中國，放眼世界，通過擴(kuò)大與先進(jìn)國家的交流進(jìn)一步提升專業(yè)能力和學(xué)科水平。

血管外科未來發(fā)展方向

在談到我國血管外科未來發(fā)展方向時，陳忠教授提出以下三點：

一、從心血管發(fā)病的高危因素來看，我國居民高血壓、糖尿病、代謝綜合征等慢病的整體發(fā)病率逐年增高，尚未出現(xiàn)下降的拐點。分析過去十年中國和美國的心血管流行病學(xué)情況可以發(fā)現(xiàn)，我國心腦血管病變的發(fā)病趨勢正逐年向歐美發(fā)達(dá)國家接近，但相比中國巨大的人口數(shù)量，我國患者的入院治療率、各類動靜脈血管手術(shù)量遠(yuǎn)不及歐美發(fā)達(dá)國家，不能滿足患者巨大的治療需求，因此我國血管外科的診療規(guī)模將繼續(xù)擴(kuò)大，與國際臨床治療水平相比，還有很大的發(fā)展?jié)摿涂臻g。

二、在當(dāng)今信息化飛速發(fā)展的時代尤其是即將到來的5G時代，云平臺大數(shù)據(jù)的建立至關(guān)重要，5G一定將極大地使醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生革命性的變革與發(fā)展。目前美國、日本、歐洲等均建有基于保險體制和國家醫(yī)療制度下完善的血管外科數(shù)據(jù)庫，而我國盡管已建立了比較完整的心梗、腦梗、癌癥等病例數(shù)據(jù)庫，但仍缺少血管外科相關(guān)數(shù)據(jù)庫。當(dāng)前，醫(yī)療行業(yè)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，流行病學(xué)數(shù)據(jù)的調(diào)查，臨床數(shù)據(jù)的快速收集、分析和總結(jié)等，都將依賴于大數(shù)據(jù)平臺的建立，大數(shù)據(jù)無疑將成為未來指導(dǎo)和提升臨床醫(yī)師工作的重要手段。血管外科醫(yī)師借助大數(shù)據(jù)平臺能夠更加規(guī)范、有序地開展大動脈、胸主動脈、腹主動脈等疾病的診療工作。在國家衛(wèi)健委腦卒中防治辦公室的帶領(lǐng)下，我國已建立了頸動脈狹窄性疾病數(shù)據(jù)平臺，全國有關(guān)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動脈支架植入術(shù)的相關(guān)診療信息都在平臺上查詢。其他血管疾病雖然各個醫(yī)院或不同區(qū)域都建立了相應(yīng)數(shù)據(jù)平臺，但尚未形成全國統(tǒng)一的大數(shù)據(jù)平臺，未來在下肢缺血、靜脈血栓栓塞癥（VTE）等領(lǐng)域也都需要建立大數(shù)據(jù)平臺。陳忠教授表示，希望通過大數(shù)據(jù)平臺的建立能夠真正為廣大臨床醫(yī)師在血管外科疾病的統(tǒng)一管理、提高隨訪準(zhǔn)確性、積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和醫(yī)學(xué)普及等方面提供更有效的幫助。

三、目前中國的血管外科已積累了對肺動脈栓塞、肺動靜脈瘺、下肢深靜脈血栓、頸動脈狹窄、頸動脈體瘤、鎖骨下動脈狹窄、主動脈狹窄等疾病的治療經(jīng)驗，未來血管外科的方向?qū)⒓杏谥鲃用}弓部病變、頸靜脈肝內(nèi)門脛靜脈分流術(shù)（TIPS）、前列腺增生、靜脈曲張、輸液港、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、半永久透析管等，甚至擴(kuò)展到顱內(nèi)血管和心臟瓣膜領(lǐng)域，因此血管外科要加強(qiáng)與各科室各專業(yè)間的合作，進(jìn)一步拓展治療領(lǐng)域。血管外科未來還有很大的發(fā)展空間，發(fā)展重點方向是臨床技術(shù)、科研創(chuàng)新、學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，血管外科臨床技術(shù)發(fā)展之路是從當(dāng)前的巨創(chuàng)到微創(chuàng)，最后爭取走向無創(chuàng)。

陳忠教授最后說，血管外科是一門極具活力和創(chuàng)新的學(xué)科，創(chuàng)新說起來容易做起來很難，需要有更多的創(chuàng)新思維和創(chuàng)新行動。希望有更多的人無論是工程師還是醫(yī)務(wù)人員，都能夠更多地關(guān)注和加入到血管外科創(chuàng)新中來。新冠肺炎疫情無疑將在很大程度上改變中國乃至世界的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)格局，這就要求中國學(xué)者要以更快的速度，加倍的努力做好創(chuàng)新，團(tuán)結(jié)協(xié)作應(yīng)對挑戰(zhàn)，共同攜手，腳踏實地，一步一個腳印地將我國血管疾病診療事業(yè)發(fā)展推向一個新的高峰。

專家簡介

陳忠，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科主任。從事血管外科工作近40年，擅長各種血管外科疾病的診斷，開放手術(shù)治療與腔內(nèi)治療，在血管腔內(nèi)技術(shù)和開放手術(shù)相結(jié)合、血管疾病治療等方面有較高造詣。任首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系主任，中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會會長，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組組長，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會血管外科學(xué)分會創(chuàng)始主任委員，北京醫(yī)學(xué)會血管外科學(xué)分會主任委員，國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治專家委員會缺血性卒中外科專業(yè)委員會副主任委員等職。曾參與“863”課題、國家自然科學(xué)基金等多項研究，獲國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治工程突出貢獻(xiàn)專家等多項獎勵和榮譽(yù)。