王雪艷

摘 要：隨著醫(yī)療改革的不斷深入，廣大就醫(yī)群眾的法律意識也有所提高，越來越多群眾運用法律的武器來保護自身的權(quán)益，這也導致了醫(yī)療糾紛的增多。病歷檔案是醫(yī)療活動中的原始材料，也是醫(yī)療糾紛中判明責任的重要證據(jù)，受到了廣大就醫(yī)群眾和醫(yī)務人員的重視。本文簡要敘述了病歷檔案的重要性，并對病歷檔案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用進行了分析。

關(guān)鍵詞：病歷檔案;醫(yī)療糾紛;作用

病歷檔案是指病人在醫(yī)院中接受一切醫(yī)療活動的所有醫(yī)療文書資料，是經(jīng)醫(yī)務人員及醫(yī)療檔案信息管理人員加工后形成的具備科學、邏輯與真實性相結(jié)合的醫(yī)療檔案。它不僅是醫(yī)院研究病人病情的資料，還在處理醫(yī)療糾紛的過程中起到證據(jù)的作用。

一、病歷檔案內(nèi)容及重要性

病例檔案是醫(yī)務人員對病人的病況、診治過程等所做的真實記錄，它主要包括了住院病例和門診病例，記錄了病人的基礎資料如年齡、性別、身份信息等，還記錄了病史記錄、病情記錄、診斷治療記錄等。是對采集到的資料進行的整理和綜合分析，也是按照規(guī)定的要求書寫的病人醫(yī)療檔案。

近些年來，全國各地的醫(yī)療糾紛頻發(fā)，病歷檔案可以反映出病人入院以后的整個治療過程，記載醫(yī)務人員在治療過程中是否存在失誤和過錯。若發(fā)生了醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)還可以從病歷檔案中吸取教訓，對日后的工作具有借鑒作用。因此病歷檔案十分重要，它不僅可以幫助病人記錄病情，還可以作為醫(yī)療糾紛中最直接、最有效的證據(jù)，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益[1]。

二、法令賦予病例檔案的法律效應

醫(yī)療改革的深入讓就醫(yī)群眾的法律意識也有所提高，病歷檔案在醫(yī)療糾紛中的作用也逐漸增大。早在2002年，國務院就公布了《醫(yī)療事故處理條例》，賦予了醫(yī)療檔案更明確的法律效應。從醫(yī)院的角度來說，病歷檔案可以在發(fā)生醫(yī)療糾紛時被當做醫(yī)療舉證，并且醫(yī)療檔案要具有真實性和邏輯性，不能擅自對醫(yī)療檔案進行涂改，否則醫(yī)療檔案將失去其法律效力。從就醫(yī)群眾的角度來說，新頒布的處理條例中規(guī)定了病人有權(quán)利復制病歷的相關(guān)資料，體現(xiàn)了條例在醫(yī)療糾紛中賦予醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)群眾的合法權(quán)益是公平合理的，同時也為就醫(yī)群眾提供了可以進行舉證的依據(jù)。由此可見，條例對醫(yī)患之間的舉證依據(jù)以及賦予病歷檔案的法律效應都是很明確的，可以根據(jù)醫(yī)療檔案對醫(yī)療糾紛進行判決[2]。

三、當前醫(yī)療糾紛中病歷檔案法律責任的缺失

病歷檔案無論是對病人還是醫(yī)療機構(gòu)都是十分重要的，它可以在發(fā)生醫(yī)療事故時保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。但當前的病歷檔案中還存在一些問題，嚴重時甚至會造成醫(yī)療事故。比如病歷檔案的書寫不及時，對病人的術(shù)后記錄、醫(yī)囑記錄等經(jīng)常出現(xiàn)事后補的情況，容易漏記。還有，病歷檔案管理中該保證病人具有知情權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)應該尊重病人的知情權(quán)。另外，還有的醫(yī)療人員對病歷檔案的書寫不夠準確，一點點的錯誤都可能導致整個病歷檔案缺少真實性。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這幾種情況會讓病歷檔案的真實性受到質(zhì)疑，可能讓醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療糾紛的判決中處于不利的局面。

四、病歷檔案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用

病歷是病人本人對病情的描述，以及醫(yī)務人員對病人的檢查結(jié)果的分析、治療過程等記錄，具有邏輯性和真實性，是在處理醫(yī)療糾紛時重要的法律依據(jù)，能夠保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。那么醫(yī)療檔案在醫(yī)療糾紛中究竟起到什么作用呢？筆者做了簡要分析。

（一）為醫(yī)療糾紛提供真實依據(jù)

隨著社會的發(fā)展以及法律制度的不斷完善，病人的法治觀念得到了明顯提高，自我保護意識也隨之增強，病歷檔案的舉證作用得到了有效發(fā)揮。病歷檔案能反映出病人、院方的一些診治活動，是保護醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。比如一些病人會對前幾年的治療產(chǎn)生質(zhì)疑，這時病歷檔案當中的原始記錄就可以作為證據(jù)來辨別究竟是哪一方的責任，從而解決醫(yī)療糾紛，并保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益[3]。

（二）在糾紛中作為保護醫(yī)務人員權(quán)益依據(jù)

在醫(yī)療糾紛當中，有的病人對治療的結(jié)果不滿意，或者對治療的過程存在異議，要求院方進行解釋或賠償。比如某些病人質(zhì)疑醫(yī)務人員在手術(shù)期間在病人的體內(nèi)留了線、刀等，或者病人認為醫(yī)務人員對藥物擅自開價要求院方賠償時，此時就可以通過查閱病歷檔案來了解醫(yī)務人員的真實治療過程，并了解查明是否存在醫(yī)療過錯，若醫(yī)療人員在診治過程中并無過錯，病歷檔案就在醫(yī)療糾紛當中發(fā)揮了保護醫(yī)務人員權(quán)益的作用。

（三）在醫(yī)療糾紛時作為保護病人權(quán)益的依據(jù)

若是在病人治療的過程當中，由于醫(yī)務人員的誤診、過失所導致的病人病情惡化甚至死亡，醫(yī)院方存在一定過錯，病人家屬可以根據(jù)病歷檔案提出訴訟，要求院方對病人進行物質(zhì)或者心理上的賠償。此時病歷檔案在醫(yī)療糾紛當中就發(fā)揮了保護病人權(quán)益的作用，能夠為病人提供經(jīng)濟上的補償，降低病人以及病人家屬的損失。

（四）在醫(yī)療糾紛時保護當事人雙方權(quán)益

病歷檔案中包括了手術(shù)協(xié)議書、家屬同意書等內(nèi)容，手術(shù)本身具有一定的不確定性，不能完全保證安全。假如病人由于各種原因在術(shù)后仍然出現(xiàn)了病情惡化甚至死亡的情況，這時病人家屬要求院方進行經(jīng)濟賠償時，就可以根據(jù)病歷檔案中的手術(shù)同意書、病危通知書等記錄，來保護當事人雙方的權(quán)益都不受到侵害，以病歷檔案作為依據(jù)可以判定究竟是意外還是院方的責任，此時病歷檔案在醫(yī)療糾紛中體現(xiàn)了保護當事人雙方權(quán)益的作用，能夠判決出現(xiàn)意外的性質(zhì)和等級[4]。

（五）病歷檔案是司法鑒定的依據(jù)。

病歷檔案能夠為病人提供真實的、具有延續(xù)性的可行方案，從而在醫(yī)療糾紛時作出公正公平的司法鑒定，可見病歷檔案是進行司法鑒定的重要依據(jù)。

五、結(jié)束語

在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療檔案是一項重要的舉證材料，因此，醫(yī)療機構(gòu)也應該實行病歷檔案的電子化歸檔，做好病歷檔案的管理工作。同時，醫(yī)務人員必須要認識到病歷檔案的重要性，病歷檔案是對病人一切醫(yī)療活動的記錄，是非常具有法律效應的舉證依據(jù)，在處理醫(yī)療糾紛時發(fā)揮著重要作用。

參考文獻

[1] 梅瑩瑩. 醫(yī)院病歷檔案在醫(yī)院文化建設中功能發(fā)揮的思考[J]. 辦公室業(yè)務， 2019，（1）：123-124.

[2] 謝文寧. 加強醫(yī)院檔案管理促進醫(yī)患關(guān)系和諧的研究[J]. 健康大視野， 2019，（8）：278-278.

[3] 董珍君， 王能. 醫(yī)院門診病歷檔案管理中存在的問題與對策分析[J]. 飲食保健， 2018， 5（46）：293-293.

[4] 韓鹿. 醫(yī)療糾紛檔案管理在醫(yī)院服務中的作用及管理對策[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2018（1）：41-42.