程建軍　李繼芳　張偉華

摘 要 目的：探討醫(yī)療糾紛病理尸檢結(jié)果。方法：抽取2010年1月至2016年1月產(chǎn)生的50例醫(yī)療糾紛尸檢案例作為研究對(duì)象，其中受司法機(jī)關(guān)委托16例，受衛(wèi)生行政部門委托34例。年齡33h-70歲。男27例，女23例，用10%福爾馬林對(duì)標(biāo)本固定，實(shí)施HE染色，并在光鏡下細(xì)致觀察，部分標(biāo)本做法醫(yī)毒化方面的分析。結(jié)果：本次選取的50例案例在未接受法醫(yī)尸檢前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均將其定性為因疾病自然死亡情況；50例案例經(jīng)法醫(yī)尸檢后確認(rèn)18例因相應(yīng)醫(yī)療事故死亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷與法醫(yī)尸檢結(jié)果符合率為64.00%（32例）；18例發(fā)生相應(yīng)醫(yī)療事故死亡，其中以誤診、漏診所占比例最高（20.00%），其他原因還包括過敏性休克、輸液過多過快、麻醉意外等（P<0.05）；50例案例中醫(yī)療事故所占比例（36.00%）與非醫(yī)療事故（64.00%）對(duì)比差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)有死亡事件涉及的醫(yī)療糾紛，行系統(tǒng)的尸體解剖，對(duì)死因準(zhǔn)確分析，可達(dá)到正確處理和防范的作用，需引起相關(guān)部門的重視。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 病理 尸檢結(jié)果

作者簡介：程建軍，山西省太谷縣公安局；李繼芳、張偉華，山西省壺關(guān)縣公安局。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.11.425

尸檢是指通過解剖檢驗(yàn)已死亡的機(jī)體，對(duì)死因查明的一項(xiàng)醫(yī)學(xué)手段。隨著社會(huì)的進(jìn)步，近年來公眾法律和維權(quán)意識(shí)不斷提高，明顯增多了醫(yī)療糾紛幾率，其中有死亡事件發(fā)生的醫(yī)療糾紛更是各方關(guān)注的焦點(diǎn) 。通過病理學(xué)尸檢，可正確鑒定及處理此類糾紛，是對(duì)醫(yī)患雙方合法權(quán)益進(jìn)行保護(hù)，保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵 。本次研究選取50例尸檢資料，分析其臨床、病理學(xué)方面的特征，現(xiàn)回顧結(jié)果如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

抽取2010年1月至2016年1月期間產(chǎn)生的50例醫(yī)療糾紛尸檢案例作為研究對(duì)象，其中受司法機(jī)關(guān)委托16例，受衛(wèi)生行政部門委托34例。年齡33h-70歲。男27例，女23例。

（二）方法

指定經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)技術(shù)過硬的法醫(yī)人員完成50例醫(yī)療糾紛尸檢工作，10%福爾馬林對(duì)標(biāo)本固定，實(shí)施HE染色，并在光鏡下細(xì)致觀察，部分標(biāo)本做法醫(yī)毒化方面的分析。記錄50例尸體法醫(yī)解剖檢驗(yàn)結(jié)果，將所得數(shù)據(jù)給予統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后得出結(jié)論。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文中50例車禍所致顱腦損傷患者性別、年齡、發(fā)病部位、顱腦損傷類型、受傷至傷殘鑒定間隔時(shí)間、傷殘鑒定結(jié)果等數(shù)據(jù)均屬于計(jì)數(shù)資料，需經(jīng)n（%）表示，將其輸入Excel表中并利用SPSS.20統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件給予相應(yīng)分析（X2檢驗(yàn)），所得結(jié)果P<0.05則提示數(shù)據(jù)差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）病理診斷符合率

本次選取的50例案例在未接受法醫(yī)尸檢前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)均將其定性為因疾病自然死亡情況；經(jīng)法醫(yī)尸檢后確認(rèn)18例因相應(yīng)醫(yī)療事故死亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷與法醫(yī)尸檢結(jié)果符合率為64.00%（32例）。

（二）死因分析

50例案例經(jīng)法醫(yī)尸檢可知，18例發(fā)生相應(yīng)醫(yī)療事故死亡，其中以誤診、漏診所占比例最高（20.00%），其他原因還包括過敏性休克、輸液過多過快、麻醉意外等，數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著（P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；50例案例中醫(yī)療事故所占比例（36.00%）與非醫(yī)療事故（64.00%）對(duì)比差異顯著（P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），如表1。

表1：50例醫(yī)療糾紛具體死因分析

（注：*與醫(yī)療事故死亡率對(duì)比P<0.05； 與同項(xiàng)目其他比例對(duì)比P<0.05。）

三、討論

近年來，臨床病理尸檢率有一定下降，對(duì)其原因進(jìn)行分析，與我國近年尸檢工作嚴(yán)重削弱有關(guān)。隨著醫(yī)療水平的提高，公眾法律意識(shí)增強(qiáng)，常有醫(yī)療糾紛事件發(fā)生，有研究示自2005年后，臨床尸檢率有所降低，醫(yī)院內(nèi)開始有較多的爭議委托尸檢的事件，一旦有患者死亡案例糾紛出現(xiàn)，則法醫(yī)學(xué)尸檢為必須工作，其可為醫(yī)療糾紛案例的訴訟和解決提供相關(guān)理論支持。此外，醫(yī)療爭議委托尸檢率升高，提示社會(huì)向前發(fā)展，且人們法制觀念漸增強(qiáng)，從某種角度而言，病理尸檢率的降低提示醫(yī)學(xué)及社會(huì)的退步，二者有較大不對(duì)稱性和矛盾性存在。院方考慮主動(dòng)提出尸檢會(huì)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，主要是法律訴訟風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院一旦有死亡事件出現(xiàn)，對(duì)于院方，不是主動(dòng)尸檢，而是科平處理，擔(dān)心尸檢結(jié)果會(huì)影響院方。雖醫(yī)療設(shè)備越趨先進(jìn)，但誤診及誤治問題仍無法避免，即便因誤診及誤治引發(fā)患者死亡，院方也基本不會(huì)主動(dòng)尸檢，而對(duì)于司法部門，在審理此類案件時(shí)，通常依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》認(rèn)為院方存在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)和不到位的問題，故不會(huì)主動(dòng)提出尸檢。同時(shí)，死亡患者家屬期望過高，一般情況下，針對(duì)治療結(jié)果，家屬均會(huì)有過高期望，但醫(yī)學(xué)屬一段創(chuàng)新及發(fā)展的學(xué)科，經(jīng)驗(yàn)在不斷積累，故醫(yī)院內(nèi)不可避免會(huì)有死亡病例，當(dāng)有死亡情況出現(xiàn)時(shí)，特別是急癥患者，家屬較難接受尸檢。臨床為使上述問題得以解決，需選擇一定措施，進(jìn)而可促醫(yī)學(xué)更好發(fā)展。尸檢工作人員需對(duì)因醫(yī)療糾紛而引發(fā)的相關(guān)解剖有效利用，進(jìn)而提升臨床醫(yī)生的解剖能力和經(jīng)驗(yàn)；另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師均需加強(qiáng)對(duì)病理尸檢工作的重視力度，院方還需加強(qiáng)法制宣傳，使家屬消除顧慮，與醫(yī)院達(dá)成共識(shí)，促尸檢工作更好進(jìn)行。隨著醫(yī)療糾紛發(fā)生率的增加，對(duì)臨床尸檢和法醫(yī)尸檢將有更高要求，需引起相關(guān)部門重視。

（一）綜合分析

各項(xiàng)研究資料顯示 ，新生兒死亡、猝死爭議較大，常需法醫(yī)進(jìn)行尸檢確定是否屬于醫(yī)療事故，分析原因?yàn)榧议L對(duì)新生兒過于重視，而猝死患者生前并無典型臨床表現(xiàn)，家屬一時(shí)難以接受死亡事實(shí)。此外有研究表明，家屬不了解醫(yī)學(xué)知識(shí)、誤解醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能、醫(yī)療單位服務(wù)態(tài)度較差等因素也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因。法醫(yī)是公安部門的重要組成部分，以往主要參與各類刑事案件偵破過程并起到顯著作用。近年來隨著人們自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，法醫(yī)已越來越多的參與醫(yī)療糾紛處理過程中。研究表明，尸檢是解剖檢驗(yàn)已死的機(jī)體從而明確其死因的醫(yī)學(xué)手段，醫(yī)療糾紛大多因醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家屬雙方對(duì)死者死因存在異議所致，法醫(yī)尸檢是查明死因并使醫(yī)療糾紛得到正確處理的唯一途徑 。有資料顯示，通過正確的法醫(yī)尸檢，可明確死者具體死亡原因，對(duì)維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家屬利益均具有積極意義，在促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、保障醫(yī)療安全等工作中也起到至關(guān)重要的作用。

本文研究中，法醫(yī)對(duì)50例產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷與法醫(yī)尸檢結(jié)果符合率為64.00%（32例）；18例發(fā)生相應(yīng)醫(yī)療事故死亡，其中以誤診、漏診所占比例最高（20.00%），其他原因還包括過敏性休克、輸液過多過快、麻醉意外等。提示通過法醫(yī)檢驗(yàn)，使18個(gè)家庭利益得到有效保障，同時(shí)也為32起醫(yī)療糾紛中涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正名。

（二）病理尸檢死因鑒定價(jià)值

近年來，受各種因素影響，與醫(yī)療糾紛相關(guān)的尸檢案例呈上升表現(xiàn)，表明針對(duì)有死亡事件發(fā)生的醫(yī)療糾紛，采用尸檢的方式對(duì)死因明確，此種做法漸被公眾接受 。法醫(yī)尸檢對(duì)于解決死因有爭議或死因不明醫(yī)療糾紛具重要的不可替代的作用，是一項(xiàng)最權(quán)威、最直接的明確死因的手段。本次選取的50例案例，經(jīng)尸檢對(duì)死因明確14例，占28%，臨床診斷有16例誤診，占32%，共計(jì)60%，與相關(guān)報(bào)道一致 。經(jīng)病理尸檢，可明確誤診或診斷不明死亡案例的病因，除為有關(guān)部門處理醫(yī)療糾紛提供準(zhǔn)確、科學(xué)的依據(jù)外，更是醫(yī)務(wù)工作者探索醫(yī)學(xué)真理、積累經(jīng)驗(yàn)，為公眾提供更全面醫(yī)療服務(wù)的保障。

（三）與死亡有關(guān)醫(yī)療糾紛尸檢要點(diǎn)

針對(duì)有醫(yī)療糾紛涉及的尸檢檢驗(yàn)，需強(qiáng)調(diào)其合法性、科學(xué)性、透明性、公正性，才可為醫(yī)療糾紛獲得有效處理提供準(zhǔn)確、科學(xué)的參考依據(jù)，故需重視以下要點(diǎn)的把握。

1.資質(zhì)合法：可承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)需經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收，具相應(yīng)條件，取得相應(yīng)資格，并向公眾公示和公告。主檢人員需為“雙師型”，除理論基礎(chǔ)掌握扎實(shí)外，臨床病理診斷經(jīng)驗(yàn)還需豐富，另外，還需對(duì)法醫(yī)病理知識(shí)熟悉，且具《法醫(yī)病理鑒定》執(zhí)業(yè)證，以保證尸檢報(bào)告的權(quán)威性及準(zhǔn)確性。在考評(píng)和審核人員資格時(shí)，需注意其工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)經(jīng)歷、工作能力、工作經(jīng)驗(yàn)等資料匯總，全面把控，以確保尸檢成效。

2.尸檢有效時(shí)間把握：據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，臨床患者死亡，當(dāng)死因有異議或醫(yī)患雙方均無法確定死因時(shí)，需在死亡后48h內(nèi)實(shí)施尸檢；若具凍存尸體的條件，尸檢時(shí)間可延長至7d。因人體在死亡后會(huì)出現(xiàn)系列繼發(fā)性改變，時(shí)間越長，變化越大，故越早開展尸檢效果越好，反之會(huì)增加尸檢難度，影響檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。但在實(shí)際工作中，大部門患方家屬對(duì)尸檢不能較快依從，促使時(shí)間通常超過48h。針對(duì)此種情況，處理醫(yī)療事件的人員需對(duì)患方情緒積極安撫，經(jīng)多種途徑的宣教，使其對(duì)尸檢的重要性明確，將糾紛盡快引入正常處理程序，避免引發(fā)群體性或惡性事件 。對(duì)堅(jiān)決拒絕尸檢或故意拖延時(shí)間的醫(yī)療糾紛，需向其明確拒絕尸檢所引發(fā)的嚴(yán)重后果，要求在同意書上簽字，不配合者，可邀請公檢法人員或當(dāng)?shù)卮?、居委?huì)或死者單位，在尸檢知情同意書上簽字。

（四）尸檢的開展

醫(yī)療糾紛尸檢同法醫(yī)尸檢存在差別，實(shí)施尸檢需經(jīng)家屬簽字。尸檢前，應(yīng)對(duì)尸檢知情同意書、死亡證明檢查，收集查閱病歷，對(duì)醫(yī)患雙方的陳述聽取，以對(duì)糾紛的焦點(diǎn)了解，就嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕馄史桨高M(jìn)行制定。尸檢過程中，安排醫(yī)患雙方人員到場監(jiān)督，以確保公正性及透明確。尸檢需全面系統(tǒng)，包括盆腹腔、頸部及主要內(nèi)分泌腺，依據(jù)需要，可提取胸腹水、尿液、血液等進(jìn)行檢查。尸檢報(bào)告需在實(shí)施尸檢后1月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，病例較特殊時(shí)，可延至45d。報(bào)告簽發(fā)后，需對(duì)提取的臟器、原始尸檢記錄、病理切片等保存，以備質(zhì)證和復(fù)核。

（五）陰性解剖

尸檢過程中，陰性解剖為不可回避的一項(xiàng)問題，本組有2例屬陰性解剖，楊清玉等 針對(duì)714例猝死的病例報(bào)告中，陰性解剖占6.4%，表明陰性解剖仍有一定發(fā)生幾率。引起陰性解剖的原因較多，如取材部位不準(zhǔn)確、尸檢不仔細(xì)、目前科技水平尚不足對(duì)致死性疾病發(fā)現(xiàn)等，故尸檢前，需向患方交待出現(xiàn)陰性解剖的可能性，使其理解，有助于糾紛的解決，也是病理解剖需深入研究的難題。

綜上，針對(duì)有死亡事件涉及的醫(yī)療糾紛，行系統(tǒng)的尸體解剖，對(duì)死因準(zhǔn)確分析，可達(dá)到正確處理和防范的作用，需引起相關(guān)部門的重視。

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