張倢 夏鴻慧 范衛(wèi) 李肇澎 蔡曉娟 陳文芳 吳思敏 姚倩

【摘要】 目的：探討PPV+Phaco+IOL植入+E-PRP術(shù)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障的臨床效果。方法：選取2018年1月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院行手術(shù)治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）。觀察組行PPV+Phaco+IOL植入+E-PRP術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)照組行PPV+晶體咬切+E-PRP+Ⅱ期人工晶體植入治療。比較兩組治療前后裸眼視力、眼壓水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后3個(gè)月，兩組裸眼視力、眼壓水平均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后3個(gè)月，觀察組裸眼視力改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PPV+Phaco+IOL植入+E-PRP聯(lián)合手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障臨床效果顯著，可有效改善患者裸眼視力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病視網(wǎng)膜病變 白內(nèi)障 玻璃體切割 人工晶狀體植入 超聲乳化

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.004 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）20-00-03

Clinical Effect of PPV+Phaco+IOL Implantation+E-PRP on Diabetic Retinopathy with Cataract/ZHANG Jie， XIA Honghui， FAN Wei， LI Zhaopeng， CAI Xiaojuan， CHEN Wenfang， WU Simin， YAO Qian. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -13

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of PPV+Phaco+IOL implantation+E-PRP on diabetic retinopathy with cataract. Method： From January 2018 to June 2019， 50 diabetic retinopathy with cataract patients who received surgical treatment in our hospital were selected. According to the random number table method， they were divided into the observation group （n=25） and the control group （n=25）. The observation group was treated with PPV+Phaco+IOL implantation+E-PRP combined surgical treatment， while the control group was treated with PPV+cut crystal biting+E-PRP+phase Ⅱ intraocular lens implantation. The uncorrected visual acuity， intraocular pressure and complications of the two groups were compared before and after treatment. Result： Three months after treatment， the uncorrected visual acuity and intraocular pressure of the two groups were significantly improved compared with those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Three months after treatment， the improvement of uncorrected visual acuity in the observation group was better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 4.0%， which was lower than 24.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PPV+Phaco+IOL implantation+E-PRP combined surgical treatment for diabetic retinopathy with cataract has a significant clinical effect. It can effectively improve the uncorrected visual acuity of patients， and reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Diabetic retinopathy Cataract Vitrectomy Intraocular lens implantation Phacoemulsification

First-authors address： Zhaoqing Gaoyao District Peoples Hospital， Zhaoqing 526040， China

糖尿病是臨床常見(jiàn)的慢性疾病，隨著疾病的發(fā)展，可引發(fā)多種全身性并發(fā)癥，如神經(jīng)系統(tǒng)病變、糖尿病酮癥酸中毒、眼底病變、糖尿病足、心血管疾病等，具有較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，通常合并屈光改變、玻璃體積血、青光眼、白內(nèi)障，是糖尿病患者致盲的主要原因[2]。目前臨床上治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障的主要方式是經(jīng)睫狀體玻璃體切割術(shù)（PPV）聯(lián)合人工晶狀體置入（IOL），同時(shí)術(shù)中應(yīng)用超全視網(wǎng)膜光凝（E-PRP）有利于減少視網(wǎng)膜耗氧量，降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的含量，從而減少新生血管形成[3-5]。近年來(lái)，隨著玻璃體手術(shù)方案不斷完善，有學(xué)者指出，PPV+晶狀體超聲乳化摘除（Phaco）+硅油填充+同期IOL聯(lián)合術(shù)式與Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)具有同等的療效和安全性，可促進(jìn)患者早期恢復(fù)視力，避免多次手術(shù)[6]。本文以2018年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的50例糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障患者為研究對(duì)象，觀察PPV+Phaco+IOL植入+E-PRP術(shù)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院行手術(shù)治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[7]《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有玻璃體積血2周以上，藥物治療效果欠佳;（2）符合文獻(xiàn)[8]糖尿病視網(wǎng)膜病國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);（3）白內(nèi)障核硬度分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí);（4）有手術(shù)指征;（5）患者及家屬知曉手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)，并簽署手術(shù)知情同意書(shū);（6）依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)不耐受者;（2）有增殖膜和牽拉性視網(wǎng)膜脫離的患者;（3）心、腦、血管、肝腎等重要器官或系統(tǒng)合并嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者;（4）精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥者;（5）合并嚴(yán)重青光眼者;（6）自愿退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）。觀察組中男16例，女9例;年齡41～78歲，平均（62.53±7.44）歲;1型糖尿病5例，2型糖尿病20例;糖尿病病程6～17年，平均（12.26±3.32）年。對(duì)照組中男14例，女11例;年齡39～79歲，平均（61.14±8.27）歲;1型糖尿病3例，2型糖尿病22例;糖尿病病程7～18年，平均（13.34±3.51）年。兩組性別、年齡、糖尿病類(lèi)型、糖尿病病程等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究已經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組行PPV+Phaco+IOL植入+E-PRP術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療：患者術(shù)前30 min散瞳后，進(jìn)行表面麻醉聯(lián)合球后神經(jīng)阻滯麻醉，隨后在顳下方角鞏緣后4.0 mm處作23G穿刺口放置灌注頭，并在角膜顳側(cè)取約3.2 mm角膜隧道主切口，鼻側(cè)作次切口，超聲乳化后吸除晶狀體核及皮質(zhì)，將粘彈劑注入前房，在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，沖洗前房，水密切口。在2點(diǎn)和10點(diǎn)距角鞏緣后4.0 mm分別作23G穿刺口，放置導(dǎo)光和玻切頭，進(jìn)行玻璃體切除，并對(duì)患者行超全視網(wǎng)膜光凝，光凝范圍向前超越赤道至鋸齒緣，向后至后極部視盤(pán)顳側(cè)上下血管弓，光斑間隔1/2～1光斑直徑（光斑直徑為200 μm），功率150～250 mW，

總量2 000～2 500點(diǎn)。7-0縫線縫合結(jié)膜及鞏膜，檢查眼壓Tn，術(shù)畢。

對(duì)照組行PPV+晶體咬切+E-PRP+Ⅱ期人工晶體植入：術(shù)前麻醉方式與觀察組一致。角鞏緣后4 mm取常規(guī)23G三通道穿刺口，顳下方安裝灌注頭，在顳上方或鼻上方插入玻切頭，另一切口放置導(dǎo)光，從后段咬切晶體及皮質(zhì)，保留晶狀體前囊膜。切除參數(shù)：負(fù)壓200～300 mm Hg，切率400～600 cpm。并對(duì)患者進(jìn)行超全視網(wǎng)膜光凝，光凝參數(shù)及過(guò)程參考觀察組。待視網(wǎng)膜病變病情穩(wěn)定后行Ⅱ期人工晶體植入，進(jìn)行表面麻醉后，在角膜顳側(cè)及鼻側(cè)分作角膜主次切口，注入粘彈劑加深前房，將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，沖洗后水密切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前及治療后3個(gè)月裸眼視力和眼壓水平。隨訪記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括玻璃體出血、脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫落、視網(wǎng)膜裂孔、角膜水腫、新生血管性青光眼等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后裸眼視力及眼壓水平比較

治療前，兩組裸眼視力、眼壓水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月，兩組裸眼視力、眼壓水平較均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后3個(gè)月，觀察組裸眼視力改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，低于對(duì)照組的24.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

隨著人們生活水平的提升及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)糖尿病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年攀升趨勢(shì)，也成為誘發(fā)視網(wǎng)膜病變主要基礎(chǔ)疾病之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障在臨床上較為普遍，其發(fā)生發(fā)展往往較普通白內(nèi)障更早更快，致盲率極高，嚴(yán)重影響患者身心健康和生存質(zhì)量。目前較多臨床資料顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障患者在接受玻璃體術(shù)后，再行白內(nèi)障手術(shù)可受較多不穩(wěn)定因素影響而造成較多并發(fā)癥的發(fā)生[9]。E-PRP是預(yù)防患者術(shù)后并發(fā)癥的主要方法之一，其可將缺血區(qū)、視網(wǎng)膜中周部需氧量最高的外層視網(wǎng)膜灼傷形成瘢痕，防止產(chǎn)生VEGF，抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成并促使已形成的新生血管消退。盡管抗VEGF藥物應(yīng)用于臨床，但其通常需要多次重復(fù)用藥，且難以根除新生血管，同時(shí)需要將藥物注入玻璃體腔內(nèi)進(jìn)行治療，因此，從療效、醫(yī)療支出、風(fēng)險(xiǎn)方面考慮，臨床用藥有一定的困難及擔(dān)憂[10]。晶狀體是眼睛屈光系統(tǒng)的主要組成部分，糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障患者一般需要通過(guò)IOL植入術(shù)治療，由于人工晶狀體與人眼正常生理結(jié)構(gòu)相符，通過(guò)后房型IOL植入后可一定程度維持屈光系統(tǒng)，改善患者視力[11]。但是，在實(shí)際臨床過(guò)程中，由于糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)創(chuàng)傷較大，IOL植入的時(shí)機(jī)選擇存在爭(zhēng)議。有學(xué)者指出，在PPV+Phaco后，以硅油進(jìn)行填充，待患者術(shù)后視網(wǎng)膜病變穩(wěn)定后進(jìn)行Ⅱ期硅油取出及人工晶狀體植入，可降低繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫落的發(fā)生[12]。但也有國(guó)外學(xué)者指出，行玻璃體切割、超聲乳化摘除晶狀體后進(jìn)行同期人工晶狀體植入與Ⅱ期人工晶狀體植入相比，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率差異不大[13]。

在本研究中，觀察組行PPV+Phaco+IOL植入+E-PRP術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)照組行PPV+晶體咬切+E-PRP+Ⅱ期人工晶體植入，結(jié)果顯示，兩組治療后裸眼視力及眼壓水平均較治療前顯著改善，說(shuō)明兩種術(shù)式治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障均可改善患者視力及眼壓水平。同時(shí)治療后觀察組裸眼視力改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示PPV+Phaco+IOL植入+E-PRP術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障效果更顯著，在有效達(dá)到臨床療效的同時(shí)無(wú)需再行Ⅱ期人工晶體植入，避免二次手術(shù)。廖凱等[14]對(duì)83例糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障患者進(jìn)行分組治療，A組行PPV+晶狀體切除，B組行PPV+Phaco治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組視力改善程度、并發(fā)癥控制程度均優(yōu)于B組，與本文研究結(jié)果相似。另外，本研究還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，顯著低于對(duì)照組的24.0%（P<0.05），提示PPV+Phaco+IOL植入+E-PRP聯(lián)合手術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于玻璃體切割后可導(dǎo)致白內(nèi)障并發(fā)癥或促進(jìn)白內(nèi)障的發(fā)展，加之缺少玻璃體支撐后，二次手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，而在觀察組中，通過(guò)PPV、Phaco、E-PRP、IOL植入聯(lián)合手術(shù)可避免多次手術(shù)，減少創(chuàng)傷，同時(shí)由于沒(méi)有白內(nèi)障的干擾，患者眼底成像更清晰，利于手術(shù)操作。另一方面，晶狀體中αA晶狀體蛋白具有抑制新生血管形成的作用，晶狀體切除后則會(huì)加速無(wú)虹膜新生血管形成，增加患者并發(fā)癥發(fā)生概率[15]。

綜上所述，PPV+Phaco+IOL植入+E-PRP聯(lián)合手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變伴白內(nèi)障臨床效果顯著，可有效改善患者裸眼視力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]宋宜忻，梁秋華，孫琳.TLR4信號(hào)通路在糖尿病并發(fā)癥中作用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2019，10（3）：78-80.

[2]呂喆，陳亦棋，沈麗君，等.2型糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立和初步驗(yàn)證[J].中華眼底病雜志，2017，33（3）：257-261.

[3]于世偉，夏媛玲.糖尿病白內(nèi)障患者行超聲乳化吸除及人工晶狀體植入術(shù)后房水NO水平[J].貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，42（8）：937-941，945.

[4]陳喬，聶尚武，王曉琴.保留晶狀體前囊膜的玻璃體切除術(shù)聯(lián)合超全視網(wǎng)膜光凝治療PDR[J].國(guó)際眼科雜志，2015，15（9）：1609-1611.

[5]王建偉，接傳紅.23G玻璃體切割術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后早期出血的危險(xiǎn)因素分析[J].中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2017，19（10）：634-638.

[6]宿星杰，齊艷秀，張劍.玻璃體切割聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障[J].國(guó)際眼科雜志，2019，19（3）：134-137.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組.我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[J].中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865.

[8]王光璐.糖尿病視網(wǎng)膜病變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)初探[J].眼科，2005，14（4）：218-220.

[9]張巍，黃劍云，張勇，等.玻璃體切割術(shù)后高眼壓影響因素研究進(jìn)展[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2018，16（23）：1748-1752.

[10]趙明威，孫搖遙，許迅.合理使用抗VEGF藥物輔助治療糖尿病視網(wǎng)膜病變[J].中華眼科雜志，2019，55（8）：565-568.

[11]張佳晴，羅莉霞.有晶狀體眼后房型人工晶狀體長(zhǎng)度選擇和拱高的研究進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志，2018，18（1）：68-71.

[12]魏雁濤，蔣欣桐，張釗填，等.玻璃體腔注射雷珠單抗對(duì)增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)及手術(shù)后視力的影響[J].中華眼底病雜志，2015，31（4）：337-340.

[13] Rasmussen M L，Broe R，F(xiàn)rydkjaer-Olsen U，et al.Comparison between Early Treatment Diabetic Retinopathy Study 7-field retinal photos and non-mydriatic，mydriatic and mydriatic steered widefield scanning laser ophthalmoscopy for assessment of diabetic retinopathy[J].Journal of Diabetes & Its Complications，2015，29（1）：99-104.

[14]廖凱，趙旭麗，袁安，等.玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床療效評(píng)價(jià)[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，25（8）：1135-1137.

[15]徐瓊，趙明威.αA晶狀體蛋白的功能及其在相關(guān)眼部疾病中的作用[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2019，37（2）：149-154.

（收稿日期：2020-03-03） （本文編輯：桑茹南）