林惠賢 文學(xué) 岑雄圖 梁獻(xiàn)升 黃光位

【摘要】 目的：探討早期丁苯酞聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓對(duì)不同CISS分型急性腦梗死的近期療效。方法：選取2017年4月-2019年4月筆者所在醫(yī)院收治的急性腦梗死患者102例，CISS分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）45例，心源性卒中型（CS）19例，穿支動(dòng)脈疾病型（PAD）38例。所有病例在發(fā)病6 h內(nèi)予尿激酶靜脈溶栓治療，并早期聯(lián)合丁苯酞治療。治療30 d后比較CISS分型各亞型臨床療效，以及治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分和hs-CRP水平變化。結(jié)果：LAA治療總有效率高于PAD及CS，且PAD治療總有效率高于CS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療期間各組均未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、再發(fā)腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥;未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。治療前，CISS分型各亞型NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分、hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，CISS分型各亞型NIHSS評(píng)分均低于治療前，ADL評(píng)分均高于治療前，hs-CRP水平均低于治療前，治療后LAA各指標(biāo)均優(yōu)于PAD及CS，PAD優(yōu)于CS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期丁苯酞聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療對(duì)不同CISS分型急性腦梗死具有較好療效，尤其是LAA和PAD亞型，能夠促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力，減輕炎癥反應(yīng)，臨床上值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 丁苯酞 尿激酶 急性腦梗死 CISS分型

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）20-000-03

Evaluation of Short-term Efficacy of Early Butylphthalide Combined with Intravenous Thrombolysis with Urokinase on Acute Cerebral Infarction of Different CISS Types/LIN Huixian， WEN Xue， CEN Xiongtu， LIANG Xiansheng， HUANG Guangwei. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -7

[Abstract] Objective： To investigate the short-term effect of early Butylphthalide combined with intravenous thrombolysis with Urokinase on acute cerebral infarction of different CISS types. Method： A total of 102 patients with acute cerebral infarction from April 2017 to April 2019 were selected. The CISS classification included 45 patients with large artery atherosclerosis （LAA）， 19 patients with cardioembolic stroke （CS）， and 38 patients with perforating artery disease （PAD）. All cases were treated with intravenous thrombolysis with urokinase within 6 hours of onset， and combined with early Butylphthalide therapy. After 30 days of treatment， the clinical efficacy of each subtype of CISS classification was compared， as well as the changes of NIHSS score， ADL score and hs-CRP level before and after treatment. Result： The total effective rate of LAA was higher than that of PAD and CS， and the total effective rate of PAD was higher than that of CS， the differences were statistically significant （P<0.05）. No serious complications such as bleeding transformation and recurrent cerebral infarction occurred in each group during treatment.No serious adverse drug reactions occurred.Before treatment， there were no statistically significant differences in NIHSS score， ADL score and hs-CRP level among the CISS subtypes （P>0.05）. After treatment， the NIHSS scores of all subtypes of CISS classification were lower than those before treatment， the ADL scores were higher than those before treatment， hs-CRP levels were lower than those before treatment， and all indexes of LAA were better than those of PAD and CS after treatment， the indexes of PAD were better than those of CS， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early Butylphthalide combined with intravenous thrombolysis with Urokinase has a good effect on acute cerebral infarction of different CISS types， especially LAA and PAD subtypes， which can promote the recovery of neurological function in patients with cerebral infarction， improve daily living ability， and reduce inflammatory reaction， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Butylphthalide Urokinase Acute cerebral infarction CISS types

First-authors address： Yangjiang Peoples Hospital， Yangjiang 529500， China

急性腦梗死具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重影響人類(lèi)的健康，同時(shí)，由于其病因多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，使臨床治療難度增加，影響治療效果，因此，如何針對(duì)病因采取有效的治療方案成為當(dāng)前治療急性腦梗死的研究新方向。中國(guó)缺血性卒中亞型分型（CISS）從經(jīng)典TOAST分型改良而成，是基于腦卒中病因和發(fā)病機(jī)制的新的分型方法，已成為當(dāng)前急性腦梗死對(duì)因治療的有力武器。目前治療腦梗死效果最明確的方法是靜脈溶栓，其中尿激酶是臨床常用的溶栓藥物。丁苯酞作為新一代的腦血管類(lèi)藥物[1]，能夠有效改善腦微循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[2]，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，療效好且安全性高[3]。本研究選取筆者所在醫(yī)院收治的不同CISS分型急性腦梗死患者予早期使用丁苯酞聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療，探討不同亞型的近期治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年4月-2019年4月收治的急性腦梗死患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<80歲，不限男女;發(fā)病小于6 h;經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查診斷為急性腦梗死，且頭顱CT無(wú)大面積低密度灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能障礙;3個(gè)月內(nèi)有重大外傷、手術(shù)或出血史;有出血性腦卒中、腦腫瘤病史;凝血功能明顯異常者。所有患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中靜脈溶栓的適應(yīng)證，無(wú)相關(guān)禁忌證[4]。CISS分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）45例，心源性卒中型（CS）19例，穿支動(dòng)脈疾病型（PAD）38例。LAA男24例，女21例;年齡58～77歲，平均（62.32±8.51）歲。CS男10例，女9例;年齡61～79歲，平均（64.74±7.31）歲;PAD男19例，女19例;年齡56～75歲，平均（63.19±9.47）歲。各組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊呋蚣覍賹?duì)治療方案均知情，并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

在發(fā)病6 h內(nèi)行靜脈溶栓治療：100 ml 0.9%氯化鈉注射液中加入尿激酶粉針（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，H10920040）100萬(wàn)U，30 min內(nèi)滴完。使用尿激酶靜脈溶栓后24 h內(nèi)開(kāi)始丁苯酞序貫治療：先予丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，H20100041）100 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)使用14 d，后改為丁苯酞膠囊（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，H20050299）口服，0.2 g/次，3次/d，總療程為90 d。余均按照腦梗死急性期治療原則，常規(guī)行抗血小板、降脂、減輕腦水腫、控制血壓及血糖等治療，心源性卒中給予抗凝治療。所有患者均觀察30 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，病殘程度為0級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分下降90%及以上;顯效，病殘程度為1～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分下降50%～89%;有效，神經(jīng)功能缺損評(píng)分下降15%～49%;無(wú)效，神經(jīng)功能缺損評(píng)分下降15%之內(nèi)或增加或死亡[5]。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。比較各亞型患者嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分 采用NHISS量表評(píng)判患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度，內(nèi)容有11項(xiàng)，包括意識(shí)、面癱、視野、凝視、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、構(gòu)音障礙、語(yǔ)言、共濟(jì)失調(diào)和忽視等，總分42分，分值越低提示患者神經(jīng)功能缺損程度越小。NIHSS評(píng)分改善率=（治療前NIHSS評(píng)分-治療后NIHSS評(píng)分）/治療前NIHSS評(píng)分×100%。

1.3.3 日常生活能力（ADL）評(píng)分 于治療前后對(duì)所有患者進(jìn)行日常生活能力量表（ADL）評(píng)分，滿(mǎn)分100分，得分越高提示日常生活能力越好。

1.3.4 超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）變化情況 所有患者治療前后均檢測(cè)血清hs-CRP水平，抽取空腹肘靜脈血2 ml，置于含促凝劑的真空采血管內(nèi)，以3 000 r/min離心5 min分離血清檢測(cè)，檢測(cè)過(guò)程中均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CISS分型各亞型臨床療效比較

LAA治療總有效率高于PAD及CS，且PAD治療總有效率高于CS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。治療期間各組均未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、再發(fā)腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥;未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

2.2 CISS分型各亞型治療前后NIHSS評(píng)分比較

治療前，CISS分型各亞型NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，CISS分型各亞型NIHSS評(píng)分均低于治療前，且LAA低于CS及PAD，PAD低于CS，LAA的NIHSS評(píng)分改善率高于CS及PAD，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3 CISS分型各亞型治療前后ADL評(píng)分比較

治療前CISS分型各亞型ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，CISS分型各亞型ADL評(píng)分均高于治療前（P<0.01），且LAA高于PAD及CS，PAD高于CS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表3。

2.4 CISS分型各亞型治療前后hs-CRP水平比較

治療前CISS分型各亞型hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，CISS分型各亞型hs-CRP水平均低于治療前（P<0.01），且LAA低于PAD及CS，PAD低于CS，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

急性腦梗死是由多種病因引起腦血管閉塞導(dǎo)致腦組織血供中斷的急性腦缺血性疾病，表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀[6]。目前認(rèn)可的最有效治療急性腦梗死的方法是早期靜脈溶栓治療，使阻塞的血管再通、側(cè)支循環(huán)增加、微循環(huán)得到改善，最大限度地解除腦組織的缺血狀態(tài)，恢復(fù)神經(jīng)功能。尿激酶是目前臨床靜脈溶栓的主要藥物，其價(jià)格便宜、安全性高，藥理作用為直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)[7]。丁苯酞是一種多靶點(diǎn)抗腦缺血疾病的新藥，多個(gè)大型研究已證實(shí)，丁苯酞作用于腦缺血損傷的多個(gè)環(huán)節(jié)[8-9]，它具有抗血栓、開(kāi)放側(cè)支循環(huán)、促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)等作用，有效地改善缺血區(qū)組織的血供，減少溶栓后血管再閉塞的發(fā)生;另外，其通過(guò)改善線(xiàn)粒體功能、減少毒性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放等起到保護(hù)腦組織的作用，減少溶栓后再灌注損傷。因此，在尿激酶靜脈溶栓后早期聯(lián)合丁苯酞治療，具有很好的協(xié)同作用，能提高臨床療效[10]。

中國(guó)缺血性卒中亞型分型（CISS）是針對(duì)于急性腦梗死病因及發(fā)病機(jī)制的分型方法，分為：大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性卒中、穿支動(dòng)脈疾病、其他病因、病因不明五型[11]。本研究將所有患者按CISS分型進(jìn)行分組，研究各亞型臨床療效、治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分和hs-CRP水平的變化。因未能收集到其他病因和病因不明亞型的病例，故本研究只對(duì)于前三種亞型進(jìn)行研究。結(jié)果顯示治療后，CISS分型各亞型NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分和hs-CRP水平較治療前均有不同程度改善（P<0.01），且LAA改善情況最優(yōu)，其次為PAD，CS最差;治療后，LAA、CS、PAD總有效率分別為95.56%、78.95%、86.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明早期丁苯酞聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓對(duì)不同CISS分型急性腦梗死具有較好療效，尤其是LAA和PAD亞型。分析其原因：大動(dòng)脈粥樣硬化和穿支動(dòng)脈疾病亞型的患者病因都是在狹窄等腦血管病變的基礎(chǔ)上引起血管閉塞，多為慢性病程，容易形成代償血管，因此使用尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療，在清除血栓、恢復(fù)血流再通后，側(cè)支循環(huán)能較早能得到開(kāi)放，有效保障缺血組織的血供，故療效最為顯著;而心源性卒中型是心源性栓子引起腦血管的急性栓塞，靜脈溶栓的再通率低，由于起病急驟，代償血管形成較晚，不利于早期側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，故影響了臨床療效[12]。

綜上所述，早期丁苯酞聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療對(duì)不同CISS分型急性腦梗死具有較好療效，尤其是LAA和PAD亞型，能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善日常生活能力，減輕炎癥反應(yīng)，臨床上值得推廣使用。

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（收稿日期：2020-05-08） （本文編輯：馬竹君）