王冰

國(guó)家近年對(duì)于醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行全面改革，其中對(duì)于醫(yī)院影響最大的就是藥品零加成政策，直接降低了醫(yī)院的藥品收入，減輕了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也有效減少了醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)高價(jià)藥的現(xiàn)象。但是藥品零加成也給醫(yī)院帶來(lái)很多的負(fù)面影響，由于藥品收入是醫(yī)院收入重要組成，也就直接導(dǎo)致了醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的降低，為了保障醫(yī)院的收支平衡就必須要增加其他渠道的收入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的再平衡和可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。本文主要對(duì)實(shí)施藥品零加成后醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理再平衡進(jìn)行詳細(xì)探討，并提出一些應(yīng)對(duì)措施，為我國(guó)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)平衡提供參考作用。

在新醫(yī)改方案中，逐漸取消藥品加成政策即藥品零加成，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大幅度下降，嚴(yán)重影響了醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理，也阻礙了醫(yī)院的發(fā)展腳步，因此必須按照控制總量，調(diào)整結(jié)構(gòu)的原則對(duì)醫(yī)院技術(shù)性勞務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，包含了診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等方面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理再平衡，推動(dòng)公立醫(yī)院在新醫(yī)改條件下健康穩(wěn)步發(fā)展。

一、藥品零加成政策下對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的負(fù)面影響

（一）減少了醫(yī)院的收入

公立醫(yī)院的收入渠道主要分為;醫(yī)療收入、藥品收入、政府補(bǔ)貼，其中藥品收入是醫(yī)院收入重要來(lái)源，在藥品零加成前甚至有的小型醫(yī)院中，藥品收入達(dá)到了醫(yī)院收入的70%，由此可見(jiàn)藥品零加成政策實(shí)施會(huì)大幅度的減少醫(yī)院的收入。而且由于公立醫(yī)院是具有公益性，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格也受到有關(guān)部門(mén)嚴(yán)格把控，再加上政府的投入較少的話(huà)，那么公立醫(yī)院內(nèi)很有可能無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，運(yùn)營(yíng)管理也就無(wú)從談起。資金的缺少會(huì)影響到醫(yī)院先進(jìn)設(shè)備、先進(jìn)技術(shù)、高水平人才、新項(xiàng)目等引進(jìn)工作，公立醫(yī)院的債務(wù)也隨之增加，也就無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。

（二）降低了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性

如果公立醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定過(guò)低的話(huà)，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值也就無(wú)法體現(xiàn)。藥品零加成實(shí)施之后，醫(yī)院的收入隨之減少，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的物質(zhì)激勵(lì)也隨之減少，各科室醫(yī)生和藥品之間的利益鏈條被斬?cái)?，醫(yī)護(hù)人員的報(bào)酬隨機(jī)降低。薪資的減少會(huì)直接影響到醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，其服務(wù)質(zhì)量也無(wú)法保障，工作效率也逐漸降低，也會(huì)影響到醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理。服務(wù)質(zhì)量和工作效率的下降會(huì)直接導(dǎo)致患者治愈率和對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度下降，影響了醫(yī)患關(guān)系，不利于公立醫(yī)院的長(zhǎng)久穩(wěn)定發(fā)展。

（三）醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)制度不完善

我國(guó)大部分的公立醫(yī)院中都在藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)中存在著一些問(wèn)題，不僅是政府對(duì)于這一環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理不到位，醫(yī)院自身藥品購(gòu)銷(xiāo)制度也不夠完善。藥品零加成從表面上來(lái)看確實(shí)是減少了患者的就醫(yī)費(fèi)用，但是會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院和藥品廠(chǎng)商進(jìn)行多次議價(jià)，也就造成了藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象，而且加上藥品零加成后醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提高，反而增加了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，如果不能對(duì)醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域進(jìn)行嚴(yán)格把控以及深入醫(yī)保支付改革，也就無(wú)法真正意義上降低藥價(jià)，減少患者負(fù)擔(dān)。

二、藥品零加成政策對(duì)醫(yī)院帶來(lái)的正面影響

（一）還原了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)

我國(guó)公立醫(yī)院的公益性通常是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的易得性體現(xiàn)出來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和易得性和緊密聯(lián)系的，為了減輕患者負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療費(fèi)用，就必須取消公立醫(yī)院的市場(chǎng)化，醫(yī)院不在也不需要通過(guò)自身運(yùn)營(yíng)來(lái)維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。實(shí)施藥品零加成后，醫(yī)院實(shí)行收支兩條線(xiàn)，國(guó)家給與醫(yī)院更多財(cái)政支持，不僅有效降低了醫(yī)院藥品銷(xiāo)售價(jià)格，還能在一定程度上杜絕了科室醫(yī)生開(kāi)高價(jià)藥、多開(kāi)藥行為，打破了以往醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決人民群眾的看病難、看病貴的問(wèn)題，在一定程度上還原了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

（二）緩解醫(yī)患關(guān)系

最近幾年來(lái)我國(guó)醫(yī)鬧事件時(shí)有發(fā)生，而且自媒體對(duì)于醫(yī)院進(jìn)行負(fù)面報(bào)道，輿論導(dǎo)向出現(xiàn)錯(cuò)誤，醫(yī)院在人民群眾心中形象逐漸降低，社會(huì)關(guān)注度也逐漸增高，醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張。再加上近年來(lái)我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用一直呈上升趨勢(shì)，這是由于藥品加成政策作用推動(dòng)下造成的，公立醫(yī)院也形成了以藥養(yǎng)醫(yī)模式，這也是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的根本原因。在實(shí)施藥品零加成政策后，公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用明顯降低，醫(yī)院也逐漸開(kāi)始轉(zhuǎn)變以藥養(yǎng)醫(yī)模式，通過(guò)提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平來(lái)獲得經(jīng)濟(jì)收益，患者對(duì)于醫(yī)院滿(mǎn)意度提高，大大緩解了目前較為緊張的醫(yī)患關(guān)系。

（三）改善當(dāng)前醫(yī)生醫(yī)療態(tài)度和濫用藥現(xiàn)象

在二十一世紀(jì)的今天，公立醫(yī)院服務(wù)成本逐漸增加，政府對(duì)于醫(yī)院的投入也日益減少，也就導(dǎo)致了公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收益，公立醫(yī)院為了提高收入，也就實(shí)行了科室承包制度，制定了一系列激勵(lì)醫(yī)院的政策，將科室績(jī)效和醫(yī)生薪酬進(jìn)行掛鉤。這種政策也導(dǎo)致了科室醫(yī)生的薪資和其工作強(qiáng)度之間不成正比，醫(yī)療工作者在利益驅(qū)使下，出現(xiàn)了開(kāi)大處方、進(jìn)口藥、天價(jià)藥等行為，醫(yī)療態(tài)度也出現(xiàn)問(wèn)題。在實(shí)施藥品零加成后，醫(yī)療工作者薪資收入和藥品加成之間的關(guān)系被切斷，在一定程度上改善了當(dāng)前醫(yī)生醫(yī)療態(tài)度和濫開(kāi)藥現(xiàn)象。

（四）為公立醫(yī)院樹(shù)立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值觀(guān)

由于公立醫(yī)院是具有一定公益性質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被政府制定的相對(duì)較低，也就造成了醫(yī)療服務(wù)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入，此外有很多公立醫(yī)院在收費(fèi)方面缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)，大大降低了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益，也就導(dǎo)致了大部分醫(yī)院過(guò)于依賴(lài)藥品收入，以藥養(yǎng)醫(yī)模式逐漸養(yǎng)成。在藥品零加成政策下大大降低了醫(yī)院藥品收入，公立醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量從而提升醫(yī)院正面形象，吸引更多患者就醫(yī)，增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。也幫助公立醫(yī)院從以藥養(yǎng)醫(yī)向以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)型發(fā)展，也為醫(yī)院樹(shù)立了科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值觀(guān)。

三、在藥品零加成背景下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理再平衡的措施

（一）嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用

在藥品零加成政策實(shí)施初期出現(xiàn)了對(duì)比藥品加成時(shí)期，同口徑次均門(mén)診以及住院藥品費(fèi)用反而上升的現(xiàn)象，首先公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制藥品和消耗類(lèi)醫(yī)院用品使用情況，通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)智能審核系統(tǒng)在門(mén)診及住院部的規(guī)范用藥的功能。此外，在醫(yī)院以及科室的運(yùn)營(yíng)指標(biāo)中，除藥占比之外，增加藥品耗材收入比率、抗生素等藥物使用強(qiáng)度等，作為運(yùn)營(yíng)管理中不可逾越的指標(biāo)，積極引導(dǎo)醫(yī)院各科室提高基本藥物的使用占比。其次，優(yōu)化藥品、消耗材料的使用流程和監(jiān)控制度，在各科室中都進(jìn)行重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，對(duì)出現(xiàn)異常使用藥品的前三名醫(yī)生進(jìn)行公告，對(duì)連續(xù)兩個(gè)都一直超常使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的醫(yī)生，對(duì)于其病人檔案進(jìn)行詳細(xì)分析，出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象的進(jìn)行當(dāng)月績(jī)效考核扣除以外，交由醫(yī)院紀(jì)檢部門(mén)，審計(jì)要找這類(lèi)醫(yī)生進(jìn)行約談，并且將此類(lèi)不良行為記錄到該醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)檔案之中，杜絕姑息行為。在耗材使用方面，要結(jié)合病種進(jìn)行用量分析，減少價(jià)格較高的耗材使用，還要確保質(zhì)量的條件下，減少進(jìn)口材料的采購(gòu)。此外，醫(yī)院內(nèi)部要重視二次議價(jià)，減少藥品及耗材的采購(gòu)價(jià)格，減少藥品零加成造成的損失。最后要規(guī)范醫(yī)療行為，推進(jìn)臨床路徑。通過(guò)臨床路徑管理來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療成本，擴(kuò)大病種、提高質(zhì)量并進(jìn)行信息化管理，臨床路徑可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

（二）樹(shù)立正確的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向

隨著藥品零加成政策實(shí)施，醫(yī)院逐漸提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)向著價(jià)值回歸，提高醫(yī)院對(duì)勞務(wù)技術(shù)方面的重視，增加手術(shù)、治療、中醫(yī)等環(huán)節(jié)在醫(yī)院的收入占比。樹(shù)立一個(gè)正確的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)向，將以往的以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)，推動(dòng)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。新醫(yī)改的導(dǎo)向主要是體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)和技術(shù)價(jià)值，從而達(dá)到控制藥品合理使用的目的。首先醫(yī)院要不斷完善醫(yī)療服務(wù)診治規(guī)范，鼓勵(lì)各科室收治疑難雜癥患者，并根據(jù)科室的特性進(jìn)行績(jī)效考核制度的設(shè)立，從而提高各科室醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。其次，推進(jìn)康復(fù)以及中醫(yī)服務(wù)的結(jié)構(gòu)改革，加強(qiáng)對(duì)于中醫(yī)部門(mén)的建設(shè)，通過(guò)發(fā)揮中醫(yī)藥的簡(jiǎn)便價(jià)廉的特點(diǎn)，也為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的治療途徑。目前，藥品零加成中還不包含一些中藥飲片，所以中藥飲片依然有著不錯(cuò)的藥品加成，在確保治療效果的前提下，大力推廣中藥飲片的使用，會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)不錯(cuò)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，這也是運(yùn)營(yíng)管理收支再平衡的重要措施。

（三）重視醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效考核

新醫(yī)改方案中提出了績(jī)效考核要通過(guò)工作量、工作質(zhì)量、患者服務(wù)滿(mǎn)意度等方面進(jìn)行工資分配考核，在藥品零加成政策實(shí)施之后，醫(yī)院要改變以往的成本核算、結(jié)余提出的績(jī)效考核方式，通過(guò)以工作量和服務(wù)價(jià)值為績(jī)效考核的主要參考方向。建立以數(shù)量指標(biāo)、效益指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)為主體內(nèi)容的績(jī)效考核體系，并進(jìn)行以月、季、半年、年為單位進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。例如在臨床科室的績(jī)效考核可以通過(guò)門(mén)診人次、治療出院人次、手術(shù)數(shù)量、日占用床評(píng)價(jià)數(shù)，通過(guò)設(shè)定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床科室進(jìn)行考核，并進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)金的分配。除此之外，醫(yī)院還可以將藥品占比、住院床位使用率作為負(fù)面指標(biāo)，作為績(jī)效考核的一部分，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性。

（四）爭(zhēng)取資金支持

在藥品零加成背景下，醫(yī)院的收入大幅下降，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的發(fā)展。為了謀發(fā)展，醫(yī)院就必須要爭(zhēng)取資金支持，首先要爭(zhēng)取政府的財(cái)政支持，由于藥品收入的減少，公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)受到了較大影響，醫(yī)院可以通過(guò)實(shí)行一院一策的補(bǔ)償方式，補(bǔ)償醫(yī)院內(nèi)部的收入。其次，公立醫(yī)院還要跟私人公司進(jìn)行合作，比如在醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)方面，醫(yī)院和公司建立合作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)共同經(jīng)營(yíng)共同管理。通過(guò)這類(lèi)合作模式，不僅為醫(yī)院引進(jìn)了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，還減少了資金投入，解決患者的醫(yī)療需求，醫(yī)院和企業(yè)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

四、結(jié)語(yǔ)

總而言之，隨著新醫(yī)改政策的不斷推行，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極面對(duì)藥品零加成帶來(lái)的影響，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，將以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，通過(guò)控制醫(yī)療價(jià)格費(fèi)用，樹(shù)立正確的醫(yī)療導(dǎo)向，重視績(jī)效考核，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理再平衡。

（作者單位：吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）