宋艷霞，王建倉，陳 璐，楊素玲，楊曉格，陳少華，劉麗芳

3～6歲是兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，在此期間一旦視覺發(fā)育出現(xiàn)異常，將嚴(yán)重影響兒童視覺質(zhì)量，甚至導(dǎo)致終身視功能不良，其中以遠(yuǎn)視和近視較為常見，故分析3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的影響因素對(duì)預(yù)防視功能障礙具有重要臨床意義[1]。3～6歲兒童個(gè)體發(fā)育和眼球發(fā)育緊密相關(guān)，眼球發(fā)育異常可致屈光狀態(tài)異常，而屈光狀態(tài)取決于眼球生物學(xué)參數(shù)分布情況及各參數(shù)之間協(xié)調(diào)關(guān)系。屈光不正及眼球生物學(xué)參數(shù)分布異常是3～6歲兒童屈光發(fā)育異常中較為常見情況，但目前臨床對(duì)3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)情況的研究較少，且對(duì)3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的相關(guān)影響因素存在一定爭議[2-3]。為此，本研究對(duì)近期在河北省兒童醫(yī)院眼科就診的3～6歲兒童500例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討3～6歲兒童等效球鏡屈光度、眼球生物學(xué)參數(shù)情況及屈光發(fā)育異常影響因素，旨在為預(yù)防3～6歲兒童屈光發(fā)育異常提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2019年10月在河北省兒童醫(yī)院眼科就診且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的3～6歲兒童500例作為研究對(duì)象。500例中男258例，女242例；3～4歲者163例，4～5歲者160例，5～6歲者177例；遠(yuǎn)視者52例，正視者430例，近視者18例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①3～6歲兒童；②檢查過程中依從性良好；③臨床資料完整；④無眼部相關(guān)器質(zhì)性病變；⑤患兒家長對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性疾病導(dǎo)致屈光發(fā)育異常者；②外傷導(dǎo)致屈光發(fā)育異常者；③有青光眼家族史及內(nèi)眼手術(shù)史者；④弱視、斜視及散光等特殊性屈光發(fā)育異常者。

1.3研究方法 收集所有入選兒童臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析，包括性別、年齡、出生Apgar評(píng)分[4]、足月生產(chǎn)情況、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式[5](包括母乳喂養(yǎng)及牛奶、輔食等其他喂養(yǎng))、父母視力異常情況[6](是否存在近視、遠(yuǎn)視)、每天戶外活動(dòng)時(shí)間[7](2 h或2 h以上)、每天近距離用眼時(shí)間[7]及等效球鏡屈光度、眼球生物學(xué)參數(shù)等。每天戶外活動(dòng)時(shí)間包括平均每天在戶外參與體育運(yùn)動(dòng)的時(shí)間以及平均每天在戶外進(jìn)行其他活動(dòng)(包括課后、課間在外玩耍和走路等)的時(shí)間。每天近距離用眼時(shí)間包括平均每天寫作業(yè)時(shí)間、平均每天閱讀課外書(紙質(zhì)報(bào)刊及書籍等)時(shí)間，以及平均每天使用電子設(shè)備(電腦、平板及手機(jī)等)時(shí)間。

1.4觀察指標(biāo) 觀察3～6歲兒童屈光發(fā)育異常檢出情況，比較不同性別、年齡及屈光狀態(tài)3～6兒童等效球鏡屈光度及眼球生物學(xué)參數(shù)情況，并采用單因素和多因素Logistic回歸分析對(duì)3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的影響因素進(jìn)行分析。

1.4.1屈光發(fā)育異常判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)3～6歲兒童屈光發(fā)育特點(diǎn)和屈光度檢查，結(jié)合我國“兒童青少年近視防控適宜技術(shù)指南”[8]將3～6歲兒童屈光狀態(tài)分為近視(屈光度<0 D)、遠(yuǎn)視(屈光度>+2.00 D)、正視(屈光度0～+2.00 D)，近視和遠(yuǎn)視為屈光發(fā)育異常，正視為視力發(fā)育正常。屈光發(fā)育異常檢出率=(近視例數(shù)+遠(yuǎn)視例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2等效球鏡屈光度檢查：采用手持自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(Suresight，美國Welch Allyn公司生產(chǎn))對(duì)所有入選兒童屈光度進(jìn)行檢測，在小瞳孔狀態(tài)下進(jìn)行屈光度檢查，先右眼后左眼，測量工作距離為35 cm，每次測量可得5～8個(gè)屈光度值，取平均值自動(dòng)打印，其中柱鏡一律用負(fù)值表示。所有入選兒童檢測均于上午9～12點(diǎn)由同一有經(jīng)驗(yàn)技師完成。等效球鏡屈光度=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)[6]。

1.4.3眼球生物學(xué)參數(shù)檢查：應(yīng)用LS900光學(xué)生物測量儀(晶星900，瑞士)測量眼軸長度、角膜直徑和中央角膜厚度，共測量3次取其平均值。所有入選兒童檢測均于上午9～12點(diǎn)由同一有經(jīng)驗(yàn)的技師完成。

2 結(jié)果

2.1屈光發(fā)育異常檢出情況 500例中屈光發(fā)育異常70例，其中遠(yuǎn)視52例，近視18例，屈光異常檢出率14.00%；視力發(fā)育正常430例。隨著年齡增大，遠(yuǎn)視檢出率逐漸降低，近視和正視檢出率逐漸升高，不同年齡3～6歲兒童屈光異常檢出率總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.377，P=0.041)。屈光異常檢出率3～4歲明顯高于5～6歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.362，P=0.012)；3～4歲與4～5歲和4～5歲與5～6歲比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.672，P=0.412；χ2=2.845，P=0.091)。見表1。

表1 不同年齡3～6歲兒童500例屈光發(fā)育異常檢出情況比較[例(%)]

2.2不同性別3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較 3～6歲兒童中男孩眼軸和角膜直徑均長于女孩，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不同性別3～6歲兒童等效球鏡屈光度和中央角膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較

2.3不同年齡3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較 不同年齡3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼軸總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；角膜直徑和中央角膜厚度總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與3～4歲比較，4～5歲和5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4～5歲：t=3.081、P<0.001，t=4.520、P<0.001；5～6歲：t=7.868、P<0.001，t=8.906、P<0.001)。與4～5歲比較，5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.841、P<0.001，t=4.248、P<0.001)。見表3。

表3 不同年齡3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較

2.4不同屈光狀態(tài)3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較 不同屈光狀態(tài)3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼軸總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；角膜直徑和中央角膜厚度總體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。遠(yuǎn)視患兒等效球鏡屈光度高于正視兒童和近視患兒，眼軸短于正視兒童和近視患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(正視：t=22.998、P<0.001，t=4.665、P<0.001；近視：t=13.449、P<0.001，t=4.717、P<0.001)。正視兒童等效球鏡屈光度高于近視患兒，眼軸短于近視患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.005、P<0.001,t=3.190、P<0.001)。見表4。

表4 不同屈光狀態(tài)3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)比較

2.53～6歲兒童屈光發(fā)育異常單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，與屈光發(fā)育正常兒童比較，屈光發(fā)育異常兒童年齡相對(duì)較小，非足月生產(chǎn)、出生體質(zhì)量<3 kg、每天戶外活動(dòng)時(shí)間<2 h以及每天近距離用眼時(shí)間≥2 h所占比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5 3～6歲兒童屈光發(fā)育異常影響因素的單因素分析[例(%)]

2.63～6歲兒童屈光發(fā)育異常多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，非足月生產(chǎn)、出生體質(zhì)量<3 kg、每天戶外活動(dòng)時(shí)間<2 h以及每天近距離用眼時(shí)間≥2 h為3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)；年齡5～6歲是3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的保護(hù)因素(P<0.05)，見表6。

表6 3～6歲兒童屈光發(fā)育異常影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

正常的視覺功能是人們?nèi)粘Ｉ?、工作所必需的?～6歲兒童正處于視覺功能發(fā)育的重要時(shí)期，任何異常刺激均可能對(duì)視覺功能發(fā)育造成不良影響[9]。探討3～6歲兒童等效球鏡屈光度、眼球生物學(xué)參數(shù)情況及屈光發(fā)育異常影響因素對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)兒童屈光發(fā)育異常并及時(shí)給予相應(yīng)干預(yù)或預(yù)防措施具有重要臨床意義。

既往研究指出，學(xué)齡前兒童屈光異常檢出率為1%～26%[10-11]。本研究500例中屈光異常檢出率14.00%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，屈光異常檢出率3～4歲明顯高于5～6歲，隨著3～6歲兒童年齡逐漸增大，遠(yuǎn)視檢出率逐漸降低，近視和正視檢出率逐漸升高；與3～4歲比較，4～5歲和5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長；與4～5歲比較，5～6歲等效球鏡屈光度降低，眼軸增長。推測原因?yàn)閮和鉅顟B(tài)在發(fā)育過程中逐漸向正視化發(fā)展，6歲以前是發(fā)育期，3歲時(shí)尚未形成穩(wěn)定的雙眼視覺，4歲開始視覺不斷形成，反復(fù)適宜的視覺刺激、強(qiáng)化可逐漸完善雙眼視覺[12]。本研究結(jié)果顯示，3～6歲兒童中男孩眼軸和角膜直徑均長于女孩，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。虞林麗等[13]研究亦指出，男孩較女孩的眼軸和角膜直徑均較長，可能與男孩的身高、體質(zhì)量增長速度較女孩快密切相關(guān)，隨著身高、體質(zhì)量增加，眼部組織亦不斷變化，黃斑外環(huán)視網(wǎng)膜厚度可逐漸變薄而導(dǎo)致眼軸和角膜直徑增長。本研究結(jié)果還顯示，遠(yuǎn)視患兒等效球鏡屈光度高于正視兒童和近視患兒，眼軸短于正視兒童和近視患兒；正視兒童等效球鏡屈光度高于近視患兒，眼軸短于近視患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)檠圯S長度改變是影響近視屈光度的主要因素，小兒出生后眼軸長度迅速增長，3歲時(shí)可達(dá)正視眼水平(23 mm左右)，若其增長過快即成為向近視發(fā)展的趨向因素，故近視組眼軸最長。近視程度增加后，眼軸長度亦隨之增加，可致眼球中的視網(wǎng)膜色素上皮層、脈絡(luò)膜毛細(xì)管層、鞏膜、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄而導(dǎo)致等效球鏡屈光度變低[14]。黎嘉麗等[15]研究指出，等效球鏡屈光度與近視者屈光度變化呈負(fù)相關(guān)，故近視組等效球鏡屈光度最低。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，非足月生產(chǎn)、出生體質(zhì)量<3 kg、每天戶外活動(dòng)時(shí)間<2 h以及每天近距離用眼時(shí)間≥2 h為3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡5～6歲是3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的保護(hù)因素。分析原因?yàn)樘g越短，出生體質(zhì)量越低，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的可能性增加，從而影響視覺發(fā)育致屈光發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)增高[16]。張麗和吳丹[17]的研究亦指出，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量可導(dǎo)致學(xué)齡前兒童屈光發(fā)育異常。因此，應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期保健，降低早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率，減少其對(duì)視覺發(fā)育的影響。每天戶外活動(dòng)時(shí)間<2 h以及每天近距離用眼時(shí)間≥2 h等長時(shí)間不正確用眼方式則會(huì)導(dǎo)致眼球睫狀肌高度緊張，晶狀體過度屈伸，進(jìn)而出現(xiàn)睫狀肌痙攣，嚴(yán)重影響3～6歲兒童正常視覺發(fā)育，而對(duì)于年齡較大的兒童，視力發(fā)育情況已經(jīng)穩(wěn)定，進(jìn)行合適的用眼不易影響視力發(fā)育[18]。馬瑞雪和都建英[19]研究亦指出，每天看電視及接觸電子產(chǎn)品時(shí)間長、戶外活動(dòng)時(shí)間短是導(dǎo)致兒童屈光發(fā)育異常的影響因素。因此，對(duì)3～6歲兒童應(yīng)該適當(dāng)增加戶外活動(dòng)時(shí)間，給予兒童充分的視覺刺激，并控制電子產(chǎn)品使用時(shí)間，以預(yù)防或降低屈光發(fā)育異常的發(fā)生[20]。

綜上所述，不同性別、年齡及屈光狀態(tài)下，3～6歲兒童等效球鏡屈光度和眼球生物學(xué)參數(shù)分布存在差異。非足月生產(chǎn)、出生體質(zhì)量<3 kg、每天戶外活動(dòng)時(shí)間<2 h以及每天近距離用眼時(shí)間≥2 h為3～6歲兒童屈光發(fā)育異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為預(yù)防或降低3～6歲兒童屈光發(fā)育異常，應(yīng)給予圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦以及3～6歲兒童針對(duì)性干預(yù)措施。