韓雪梅，葉正蔚，李亞婷，張成俊

咳嗽變異型哮喘為臨床兒科中常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，又名咳嗽型哮喘、隱匿型哮喘或過(guò)敏性咳嗽，屬于支氣管哮喘的一種亞型，為非典型哮喘[1-2]。慢性咳嗽為該病的唯一臨床癥狀，且在夜間或清晨多發(fā)，大多為干咳，不伴有喘息[3]。由于該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且慢性咳嗽與很多呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)相同，故常誤診為其他呼吸系統(tǒng)疾病[4]。當(dāng)臨床醫(yī)生對(duì)咳嗽變異型哮喘認(rèn)識(shí)不足發(fā)生誤診或延遲診斷而造成抗生素使用不合理，可加重患兒痛苦和影響其預(yù)后，并給患兒家庭帶來(lái)一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)咳嗽變異型哮喘的診斷正確率和改善此類患兒預(yù)后，本文對(duì)2015年1月—2017年12月于廣元市婦幼保健院診治的48例兒童咳嗽變異型哮喘中曾誤診8例(16.67%)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討兒童咳嗽變異型哮喘的誤診原因及防范措施，以降低誤診率，提高臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例中男3例，女5例；年齡3～8(4.26±1.02)歲；病程1～24(5.86±1.26)個(gè)月。8例均符合咳嗽變異型哮喘明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2臨床表現(xiàn) ①3例以慢性咳嗽1～3個(gè)月，加重3～5 d入院。3例皆表現(xiàn)為慢性咳嗽1～3個(gè)月，以干咳較為多見(jiàn)，1例伴有咽癢和流涕。患兒家長(zhǎng)均訴患兒于1～3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)慢性咳嗽，大多為干咳，但皆未影響患兒生活故未引起重視，至入院前3～5 d，患兒咳嗽癥狀明顯加重，其中1例出現(xiàn)咽癢和流涕現(xiàn)象，家長(zhǎng)皆自認(rèn)為著涼導(dǎo)致上呼吸道感染于藥店自行購(gòu)買藥物(具體不詳)服用，但均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂入我院就診治療。查體：一般情況尚可。3例均存在不同程度咽紅和扁桃體增大，聽(tīng)診可聞及雙肺存在稍粗呼吸音，但不明顯。門診結(jié)合其臨床表現(xiàn)擬診反復(fù)上呼吸道感染收入院。②2例因反復(fù)慢性咳嗽1和2年,再發(fā)20 d加重2 d入院?；純杭议L(zhǎng)訴入院前1和2年春季出現(xiàn)咳嗽，且多為刺激性干咳，偶爾伴有極少量痰，夜間或遇及冷空氣時(shí)咳嗽加重，多次于當(dāng)?shù)卦\所就診聽(tīng)診均未聞及干啰音，擬診為慢性支氣管炎，予以頭孢唑林鈉等多種抗生素抗感染及止咳祛痰藥物進(jìn)行治療，但均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且每次發(fā)作可持續(xù)2和3個(gè)月左右。此次皆因再次咳嗽20 d加重2 d到我院就診。查體：一般情況尚可。肺部聽(tīng)診可聞及稍許粗糙呼吸音。門診結(jié)合其臨床表現(xiàn)和既往診斷以慢性支氣管炎收入院。③2例以陣發(fā)性干咳12和15 d, 加重2和3 d入院。1例伴有胸部不適，另1例伴有咽部不適。患兒家長(zhǎng)訴12和15 d前患兒皆因著涼出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，因未明顯影響患兒生活，患兒家長(zhǎng)均未予重視，皆自認(rèn)為著涼所引發(fā)上呼吸道感染去藥店自行購(gòu)買止咳糖漿服用，服用2周后均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且其中1例出現(xiàn)胸部不適，另外1例出現(xiàn)咽部不適，為求進(jìn)一步治療均入我院就診。查體：一般情況均尚可。1例咽充血，1例肺部聽(tīng)診可聞及干啰音。血清肺炎支原體抗體檢查(±)；肺功能檢查第1秒用力呼氣容積(FEV1) 均<80% 。胸部X線檢查1例未見(jiàn)明顯異常，1例表現(xiàn)為肺紋理粗亂。結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果均診斷為肺炎支原體肺炎。 ④1例因反復(fù)咳嗽3個(gè)月，加重2 d入院?；純杭议L(zhǎng)訴3個(gè)月前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，且以陣發(fā)性干咳為主，清晨和夜間較為嚴(yán)重，當(dāng)玩耍奔跑后更為嚴(yán)重，患兒家長(zhǎng)自以為上呼吸道感染，予以相應(yīng)藥物(具體不詳)治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前于當(dāng)?shù)卦\所就診診斷為慢性咽炎，予以抗生素等治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)加重2 d,遂入我院進(jìn)行診治，查體：一般情況可。咽紅，余查體未見(jiàn)明顯異常。門診結(jié)合臨床表現(xiàn)及以往診斷治療情況擬診為慢性咽炎收治入院。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組誤診為反復(fù)上呼吸道感染3例，慢性支氣管炎和肺炎支原體肺炎各2例，慢性咽炎1例。誤診時(shí)間2～10(5.02±1.08)d，

2.2確診及治療 ①診斷為反復(fù)上呼吸道感染3例,入院后予以抗感染等治療2、4和5 d后效果不明顯。進(jìn)一步詢問(wèn)病史得知3例咳嗽癥狀均在運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)吸煙后加重，且其中2例有過(guò)敏性鼻炎史，另1例有家族過(guò)敏史。紅細(xì)胞沉降率及抗鏈球菌溶血素“O”抗體檢測(cè)均正常。進(jìn)一步行肺功能檢查示均存在輕度阻塞性通氣功能障礙。行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)均呈陽(yáng)性。胸部X線檢查均示雙肺紋理稍增粗。予以布地奈德及沙丁胺醇霧化吸入治療，3例1、1和2 d后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)合其病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果等修正診斷為咳嗽變異型哮喘，確診后均予以特布他林及沙丁胺醇等治療，2例同時(shí)給予倍氯米松氣霧劑吸入。3例治療8、9和12 d后病情好轉(zhuǎn)出院，門診繼續(xù)藥物治療3～6個(gè)月后痊愈，隨訪1年均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。②擬診為慢性支氣管炎2例，入院后予以更高級(jí)別抗生素治療3和5 d后咳嗽癥狀均未見(jiàn)任何好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步詢問(wèn)患兒病史及家族史得知，1例存在青霉素藥物過(guò)敏史。查體：2例均未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。胸部X線檢查示雙下肺紋理粗亂。進(jìn)一步查血白細(xì)胞6.8×109/L和7.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.76和0.79，淋巴細(xì)胞0.18和0.24，嗜酸粒細(xì)胞0.01和0.03，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.64×109/L和0.67×109/L。2例均進(jìn)行組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)示累積濃度10 mg/ml和12 mg/ml。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果均修正診斷為咳嗽變異型哮喘，確診后均納入規(guī)范化管理，按照“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南”[8]等給予正規(guī)治療4和5個(gè)月后病情均痊愈。隨訪1年皆未見(jiàn)復(fù)發(fā)。③診斷為肺炎支原體肺炎2例，入院后予以紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療4和5 d后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，其中1例出現(xiàn)惡心和嘔吐，進(jìn)一步詢問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)其中1例存在吸入異味易誘發(fā)史，行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)及激發(fā)試驗(yàn)均呈陽(yáng)性，修正診斷為咳嗽變異型哮喘，予以布地奈德和沙丁胺醇霧化吸入、孟魯司特鈉口服等治療，常規(guī)用藥至咳嗽癥狀消失后，繼續(xù)吸入布地奈德、口服孟魯司特鈉1和3個(gè)月。治療結(jié)束后隨訪1年均未復(fù)發(fā)。④診斷為慢性咽炎1例，入院后予以抗生素治療3 d后病情未見(jiàn)明顯緩解。進(jìn)一步查體示體溫等均正常，常規(guī)影像學(xué)檢查正常，肺功能檢查示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性且24 h呼氣峰流速變異率>20%。診斷為咳嗽變異型哮喘，給予β2受體激動(dòng)劑及糖皮質(zhì)激素氣霧劑吸入等治療7 d后癥狀緩解出院；繼續(xù)予以吸入糖皮質(zhì)激素、口服白三烯受體拮抗劑46 d后，復(fù)查肺功能好轉(zhuǎn)，連續(xù)用藥6個(gè)月痊愈。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 咳嗽變異型哮喘是哮喘的一種潛在形式，近年來(lái)隨著臨床研究的不斷深入，咳嗽變異型哮喘與典型哮喘一樣已逐漸成為醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)[9]。目前，臨床關(guān)于該病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。有研究顯示，炎癥、免疫學(xué)、遺傳學(xué)及環(huán)境等因素與其發(fā)生有著密不可分的關(guān)系[10-11]。而“全球哮喘防治倡議”中明確指出咳嗽變異型哮喘是哮喘的一種形式，與其他哮喘病理生理改變類似，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性，其發(fā)病過(guò)程中肺功能、氣道反應(yīng)性及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的變化異常也類似于其他哮喘[12-13]?？人宰儺愋拖颊叽㈤撝碉@著較其他典型哮喘患者高，故咳嗽為咳嗽變異型哮喘的唯一臨床癥狀，但基于其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，有研究報(bào)道咳嗽變異型哮喘治療原則也與典型哮喘一致[14-15]。絕大多數(shù)咳嗽變異型哮喘患者吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。我國(guó)咳嗽相關(guān)指南推薦大多數(shù)咳嗽變異型哮喘患者可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑(β2受體激動(dòng)劑或氨茶堿等)，或采用兩者的復(fù)方制劑。同典型哮喘類似，短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)咳嗽變異型哮喘患者可能有效。有研究顯示，如果不經(jīng)干預(yù)30%～54%咳嗽變異型哮喘患者可發(fā)展成為典型哮喘，而早期吸入糖皮質(zhì)激素治療可以有效降低咳嗽變異型哮喘進(jìn)展為典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，故以吸入糖皮質(zhì)激素為主的早期規(guī)范化治療對(duì)改善咳嗽變異型哮喘患者的預(yù)后有重要意義[16]。本組8例確診為咳嗽變異型哮喘后采用布地奈德、沙丁胺醇及孟魯司特鈉等治療后均好轉(zhuǎn)出院，預(yù)后良好。

3.2診斷及鑒別診斷 咳嗽變異型哮喘患者僅表現(xiàn)為長(zhǎng)期咳嗽，好發(fā)于夜間及凌晨，以干咳為主，痰少，多不伴隨其他臨床癥狀，且抗生素治療無(wú)效，支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)及24 h呼氣峰流速變異率檢測(cè)可診斷[17]。臨床上兒童咳嗽變異型哮喘需與兒童反復(fù)上呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性咽炎及百日咳等疾病相鑒別。①反復(fù)上呼吸道感染：反復(fù)上呼吸道感染患兒均在不同疾病階段存在不同程度咳嗽，也以干咳為主，反復(fù)上呼吸道感染具有一定自限性，病程常較短，但由于多種病毒反復(fù)交叉重疊感染可出現(xiàn)病程延長(zhǎng)現(xiàn)象，且反復(fù)上呼吸道感染經(jīng)抗病毒治療后病情可明顯改善，病原學(xué)檢查可檢測(cè)出不同類型病毒。②慢性支氣管炎：兒童慢性支氣管炎多以咳嗽為首發(fā)臨床癥狀，但兒童慢性支氣管炎主要由于氣道充血、水腫、分泌物增多而導(dǎo)致咳嗽，故常有發(fā)熱、咳嗽伴咳痰，且抗生素抗感染治療有效，而咳嗽變異型哮喘抗感染治療無(wú)效[18]。③慢性咽炎：慢性咽炎也屬于兒科呼吸系統(tǒng)中常見(jiàn)疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽，但該疾病還伴有咽癢，咽癢所導(dǎo)致的慢性干咳極易與咳嗽變異型哮喘相混淆。④百日咳：部分兒童咳嗽變異型哮喘應(yīng)與百日咳進(jìn)行鑒別，百日咳患兒主要臨床癥狀也可表現(xiàn)為咳嗽，但大部分患兒首發(fā)咳嗽時(shí)還可表現(xiàn)為低熱、流涕及打噴嚏，待上述癥狀消失后咳嗽癥狀明顯加重，且以陣發(fā)性和痙攣性咳嗽為主，但嬰幼兒較為少見(jiàn)，且百日咳患兒血清學(xué)檢查百日咳特異性IgM抗體可為陽(yáng)性[19-20]。

3.3誤診原因分析 ①臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足。咳嗽變異型哮喘僅以咳嗽為唯一臨床癥狀，缺乏其他特異性臨床癥狀和體征，且部分臨床醫(yī)生對(duì)咳嗽變異型哮喘認(rèn)識(shí)不足，對(duì)該病警惕性不高，接診此類患兒時(shí)常按照常規(guī)思路將慢性咳嗽認(rèn)為是上呼吸道感染或急慢性支氣管炎、肺炎支原體肺炎等。如本組6例出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，父母由于對(duì)咳嗽變異型哮喘認(rèn)識(shí)不足，自認(rèn)為著涼導(dǎo)致上呼吸道感染而于藥店購(gòu)買相應(yīng)藥物予以服用，從而易干擾接診醫(yī)生診斷導(dǎo)致誤診發(fā)生。②病史詢問(wèn)不詳細(xì)，診斷思維局限。咳嗽變異型哮喘具有一定遺傳性，而部分臨床接診醫(yī)生對(duì)患兒既往及家族過(guò)敏史等以及患兒咳嗽時(shí)間、特點(diǎn)、性質(zhì)等均未詳細(xì)詢問(wèn)，常僅根據(jù)現(xiàn)存臨床表現(xiàn)代入常見(jiàn)診斷中，診斷思維狹窄，未能深入了解并分析病情，導(dǎo)致誤診。如本組診斷為上呼吸道感染3例按誤診疾病予以相應(yīng)治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步詢問(wèn)病史得知3例咳嗽癥狀均在運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)吸煙后加重，且其中2例存在過(guò)敏性鼻炎，1例存在家族過(guò)敏史，根據(jù)其病史行進(jìn)一步檢查最后確診為咳嗽變異型哮喘。③影像學(xué)檢查缺乏特異性，未進(jìn)行特異性醫(yī)技檢查?？人宰儺愋拖Ｒ?guī)胸部X線檢查無(wú)特異性表現(xiàn)，且部分臨床醫(yī)生在接診類似本文患兒時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查不全面，未進(jìn)行肺功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)等特異性檢查進(jìn)一步診斷，易導(dǎo)致誤診。本組誤診為上呼吸道感染3例，均在病史詢問(wèn)清楚后，行肺功能檢查示存在輕度阻塞性通氣功能障礙，行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)呈陽(yáng)性，最終結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果等確診為咳嗽變異型哮喘。

3.4防范誤診措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)咳嗽變異型哮喘相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和了解，并掌握該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療原則。②臨床醫(yī)生在接診患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)全面詢問(wèn)病史及家族史，對(duì)病程及疾病嚴(yán)重程度等進(jìn)行全面分析，并要拓展診斷思維，進(jìn)行診斷和鑒別診斷時(shí)不應(yīng)將思維僅局限于臨床常見(jiàn)疾病。③臨床接診病程較長(zhǎng)、缺乏特異性癥狀和體征類似本文患兒時(shí)應(yīng)及時(shí)給予相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如肺功能檢查、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)等。對(duì)于診斷未明確的類似本文患兒臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格控制抗生素以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

總之，兒童咳嗽變異型哮喘缺乏典型臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，易誤診。接診醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)，遇及類似本文患兒時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)散診斷思維，并及時(shí)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以減少或避免兒童咳嗽變異型哮喘誤診誤治，提高臨床診治水平。