劉果，王歡，葉佳，俞勇，彭愛(ài)明

(1.咸寧市中心醫(yī)院脊柱外科(湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院)，湖北咸寧 437100；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，湖北武漢 430022；3.湖北省人民醫(yī)院骨科，湖北武漢 430060)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，對(duì)保守治療效果欠佳或加重者，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)和顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopicdiscectomy,MED)均是臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)方案[1-2]，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢(shì)。本研究選擇2017年1月-2018年9月在本院就診的LDH患者作為研究對(duì)象，探討PTED和MED手術(shù)的成本效益，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單節(jié)段LDH；②經(jīng)正規(guī)保守治療>3個(gè)月，癥狀無(wú)緩解或持續(xù)加重；③年齡>18歲，性別不限；④患者依從性良好，對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎炎癥、腫瘤、骨折、結(jié)核或先天性脊柱畸形者；②嚴(yán)重腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)者；③曾接受過(guò)腰椎間盤手術(shù)或多節(jié)段病變者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或血液系統(tǒng)凝血障礙者；⑤精神疾病、認(rèn)知功能障礙者。共納入患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為MED組和PTED組各37例。MED組中，男21例，女16例；年齡31～72歲，平均(45.08±9.28)歲；LDH位置：L4-523例，L5-S114例；病程10～73個(gè)月，平均(41.08±19.47)個(gè)月；術(shù)前VAS評(píng)分(7.42±1.45)分；LDH類型：中央型8例，旁中央型22例，極外側(cè)型7例；體征：直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性33例，下肢肌力感覺(jué)減弱25例，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性23例，膝腱反射減弱19例。PTED組中，男20例，女17例；年齡28～73歲，平均(45.83±10.07)歲；LDH位置：L4-521例，L5-S116例；病程11～73個(gè)月，平均(42.11±18.62)個(gè)月；術(shù)前VAS評(píng)分(7.51±1.38)分；LDH類型：中央型9例，旁中央型20例，極外側(cè)型8例；體征：直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性34例，下肢肌力感覺(jué)減弱27例，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性25例，膝腱反射減弱21例。2組患者的上述基線資料相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

MED組：采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，C臂機(jī)透視確定責(zé)任椎間隙，導(dǎo)針探查責(zé)任椎間隙，作縱形切口1.8 cm，沿導(dǎo)針依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?，最后固定工作通道，調(diào)整顯示器，分離上位椎體下緣和黃韌帶，暴露出神經(jīng)根，牽開和保護(hù)神經(jīng)根，切除顯露的髓核組織，探查清理干凈后以生理鹽水反復(fù)沖洗，觀察無(wú)明顯出血點(diǎn)后，以生物蛋白膜覆蓋硬脊膜，退出工作通道，放置引流，縫合切口。

PTED組：患者取俯臥位，以1%利多卡因局麻進(jìn)針點(diǎn)，作0.8 cm小切口，C型臂透視下穿刺達(dá)突出髓核后外側(cè)，自椎間盤注射1 mL的亞甲藍(lán)進(jìn)行顯影，明確病變髓核，穿刺針置入導(dǎo)絲于椎間盤內(nèi)，固定后退出穿刺針，置入導(dǎo)管，磨除上下位椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，連接椎間孔鏡，用髓核鉗取出髓核組織，雙極射頻消融止血，縫合切口。

2組患者術(shù)后均給予常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后腰圍固定保護(hù)1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月避免劇烈活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察2組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)；②于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分和ODI指數(shù)評(píng)價(jià)；③成本效果評(píng)價(jià)：成本-效果評(píng)價(jià)的C/E值=總醫(yī)療費(fèi)用(C)/治療成功比例(E)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，采用改良的MacNab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估總體療效，以優(yōu)良患者作為手術(shù)成功，計(jì)算手術(shù)成功率(E)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%；總醫(yī)療費(fèi)用(C)：住院期間直接支付的費(fèi)用，包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、藥物費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)及住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PTED組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)顯著多于MED組(P<0.05)，切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著少于MED組(P<0.05)，見(jiàn)表1。2組患者術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較術(shù)前逐漸降低(P<0.05)；術(shù)后1 d時(shí)，MED組VAS評(píng)分顯著高于PTED組(P<0.05)，見(jiàn)表2-3。2組患者治療成功率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4；PTED組治療費(fèi)用和C/E均顯著低于MED組(P<0.05)，見(jiàn)表5和圖1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

表3 兩組患者術(shù)前后ODI指數(shù)變化比較(%)

表4 兩組LDH患者C/E相比較

表5 兩組患者的C/E值比較

圖1 兩組LDH患者的C/E值對(duì)比

3 討論

LDH是引發(fā)腰痛和坐骨神經(jīng)痛的常見(jiàn)原因，PTED和MED是目前常用的LDH微創(chuàng)治療技術(shù)。與傳統(tǒng)板椎間開窗髓核摘除術(shù)相比較，MED不僅具有良好的近期和遠(yuǎn)期效果，而且具有手術(shù)切口小、出血少、損傷小且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-4]。本組患者M(jìn)ED術(shù)中采用MOLLER Hi-R高倍顯微鏡，放大視野15倍，術(shù)中可清晰顯示硬脊膜囊、神經(jīng)根及神經(jīng)根出口，術(shù)中操作較傳統(tǒng)開放手術(shù)更為精細(xì)，研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1 d時(shí)VAS、ODI改善明顯。PTED可直接通過(guò)安全的三角工作區(qū)域去除椎間盤病變，順利減壓神經(jīng)根，有效降低脊髓損傷的發(fā)生率，手術(shù)全程在局部麻醉?xiàng)l件下操作，患者處于清醒狀態(tài)，可避免醫(yī)源性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)韌帶及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)影響小，術(shù)后瘢痕少，術(shù)后康復(fù)快，并發(fā)癥少[4]。本研究37例患者術(shù)后患者疼痛均明顯緩解，無(wú)患者發(fā)生神經(jīng)根及硬膜囊損傷，進(jìn)一步證明了PTED治療LDH的有效性和安全性。

既往研究[5-6]顯示，PTED不需要去除椎板，幾乎不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，較MED更符合微創(chuàng)理念。本研究中，PTED組切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均低于MED組，患者術(shù)后1 d時(shí)VAS低于MED組，結(jié)果提示，PTED術(shù)后短期緩解疼痛效果優(yōu)于MED，且出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快。但術(shù)中為了獲得精確定位，PTED手術(shù)時(shí)間和術(shù)中放射線透視次數(shù)均高于MED組。

治療腰椎退行性疾病手術(shù)費(fèi)用研究目前較少，本研究中MED患者費(fèi)用顯著高于PTED，反映出PTED具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)治療方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，多采用成本-效果分析。本研究以12個(gè)月時(shí)改良MacNab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定作為手術(shù)成功的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，MED組的人均C/E值為288.72，PTED組人均C/E值為201.18，餅狀圖直觀顯示了PTED在成本-效果方面的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，本研究顯示，PTED和MED治療LDH均可取得良好效果，PTED具有更好的微創(chuàng)性和經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，而MED在減少手術(shù)時(shí)間和降低放射線輻射方面具有一定優(yōu)勢(shì)，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇適合的治療方式。