祝波，張卓，蔣灼，李兆寶

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院疼痛康復(fù)科，湖北隨州 441300)

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂是脊柱相關(guān)源性腰背痛的常見原因之一，通常在突然轉(zhuǎn)身或彎腰后發(fā)生，造成脊柱活動(dòng)受限和劇烈疼痛[1,2]。本研究采用體外沖擊波聯(lián)合手法復(fù)位治療，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 2組治療后VAS評(píng)分及JOA療效比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2018年6月于本科就診的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者60例，隨機(jī)分為2組：研究組中，男18例，女12例；平均年齡(34.51±4.12)歲；病程(2.51±1.13)d。對(duì)照組中，男17例，女13例；平均年齡(35.13±3.32)歲；病程(2.44±1.08)d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者依據(jù)文獻(xiàn)擬定如下[3]：起病急，多在彎腰取物、扭身或搬抬物品時(shí)，腰部“咔噠”作響后突然劇烈疼痛；疼痛可出現(xiàn)在腰部、腰骶部及臀部，患者腰部活動(dòng)嚴(yán)重受限，稍活動(dòng)疼痛加重；查體示脊柱代償性后凹或側(cè)凸，一側(cè)或雙側(cè)骶脊肌緊張，腰椎小關(guān)節(jié)棘突與周圍有壓痛，但無(wú)下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性；X線片顯示大部分無(wú)明顯改變，部分可見小關(guān)節(jié)不對(duì)稱，關(guān)節(jié)間隙可見前寬后窄，重疊，退變?cè)錾?，少?shù)有脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸減小或消失；CT示關(guān)節(jié)突增生，間隙增寬，對(duì)合不良，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，軟骨下硬化等。

1.3 治療方法

兩組患者均先給予手法復(fù)位治療，對(duì)照組加用小關(guān)節(jié)注射治療，研究組加用沖擊波治療。①手法復(fù)位：第1步，腰背部肌肉放松?；颊吒┡P于治療床，醫(yī)者在病變脊柱周圍施推、拿、點(diǎn)、按、揉法，使腰部肌肉充分放松。第2步，腰背部斜扳法?；颊邆?cè)臥，下腿伸直，上腿屈曲，醫(yī)者站于患者前側(cè)，一手肘部按壓于患者臀部，拇食指抵住偏歪棘突，另一手前臂抵于患者肩前部，雙手反方向用力，此時(shí)可感覺到手下有骨錯(cuò)動(dòng)感及“咔嚓”骨關(guān)節(jié)響聲，即為手法復(fù)位成功。②腰椎小關(guān)節(jié)注射治療：患者俯臥，腹部軟枕墊高，X線定位下找到病變部位小關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，用22號(hào)穿刺針從定位點(diǎn)穿刺進(jìn)入病變小關(guān)節(jié)腔，然后注入曲安奈德1 mL+2%利多卡因注射液2 mL+0.9%氯化鈉注射液2 mL的混懸液，治療結(jié)束后觀察20 min，無(wú)不適后返回病房，佩戴腰圍休息,1次/5 d,共治療3次。③沖擊波治療：采用國(guó)產(chǎn)翔宇醫(yī)療Xy-k-shockmaster500氣壓彈道式治療儀，探頭為R20，壓強(qiáng)為1.8～2.2 bar，頻率為8～10 Hz。定位準(zhǔn)確后，通常壓痛點(diǎn)最明顯病變小關(guān)節(jié)處即為擊打點(diǎn)，每個(gè)壓痛點(diǎn)擊打300～500次，相鄰及對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)也適當(dāng)擊打，共2000～3000擊，1次/5 d,共擊打3次.

1.4 療效評(píng)定

疼痛采用VAS評(píng)分；功能障礙采用ODI指數(shù)評(píng)價(jià)；臨床療效采用JOA評(píng)分改善率評(píng)價(jià)。JOA改善率=[(治療后評(píng)分-治療前)/(滿分-治療前)]×100%。治愈：改善率為100%；顯效：改善率>60%；有效：60%≥改善率>25%；無(wú)效：改善率≤25%。治療結(jié)束后3個(gè)月，隨訪統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，2組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)，組間比較：治療前后，2組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及JOA臨床療效無(wú)顯著性差異(P>0.05)；3個(gè)月后隨訪，對(duì)照組復(fù)發(fā)率及ODI評(píng)分明顯高于研究組(P<0.05)，見表1、2。

3 討論

腰椎小關(guān)節(jié)紊亂是臨床上疼痛康復(fù)門診常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)治療方法以腰椎手法復(fù)位為主，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以腰椎小關(guān)節(jié)注射，局部物理因子治療，口服止痛藥物等為主[4]。但腰椎小關(guān)節(jié)穿刺治療有穿刺意外的風(fēng)險(xiǎn)，而腰椎斜扳法對(duì)醫(yī)師的手法熟練程度要求較高，口服止痛藥物只能暫時(shí)緩解病情。關(guān)于沖擊波聯(lián)合手法復(fù)位治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂尚無(wú)報(bào)道，本文中取得了很好的療效，且降低了穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)率得到了顯著控制?，F(xiàn)代研究表明[5]，沖擊波是一種兼具聲、光、力學(xué)特征的聲波，能在極短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)500 bar的高峰壓，而且周期短(10 ms)，頻譜廣。其生物學(xué)效應(yīng)包括鎮(zhèn)痛效應(yīng)、代謝激活效應(yīng)和組織破壞效應(yīng)等。其鎮(zhèn)痛效應(yīng)在于沖擊波作用于軸突，激發(fā)感覺神經(jīng)纖維啟動(dòng)”門控”機(jī)制，通過激活炎性鎮(zhèn)痛介質(zhì)的釋放及促進(jìn)血管再生和相關(guān)增殖因子表達(dá)，改善缺血狀態(tài)，進(jìn)而緩解疼痛[6]。當(dāng)沖擊波作用于病變關(guān)節(jié)時(shí)，沖擊波在壓力相產(chǎn)生擠壓效應(yīng)，張力相適度拉伸效應(yīng)，使復(fù)位的滑膜關(guān)節(jié)得到修復(fù)且張弛有度，進(jìn)而穩(wěn)定復(fù)位后的病變關(guān)節(jié)，達(dá)到緩解疼痛及穩(wěn)定小關(guān)節(jié)的目的。通過兩者協(xié)同作用，既強(qiáng)調(diào)了關(guān)節(jié)復(fù)位，又強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定修復(fù)關(guān)節(jié)，更好地發(fā)揮了綜合治療效果。

表2 2組治療前后及3個(gè)月后ODI評(píng)分比較及3個(gè)月后隨訪復(fù)發(fā)率比較

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后隨訪，研究組復(fù)發(fā)率及ODI功能障礙評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明沖擊波聯(lián)合手法復(fù)位不僅早期療效確切，且后期穩(wěn)定性好，復(fù)發(fā)率低，功能障礙改善更持久；此外，沖擊波療法較神經(jīng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)低，安全性好，更易于患者接受。但對(duì)于不同病變部位的體外沖擊波參數(shù)，選擇個(gè)性化的方案及兩種治療方法深層次機(jī)制的相關(guān)性，尚需進(jìn)一步研究。