劉朋偉，邢蘭坤，何海峰，潘亞林

(安陽市人民醫(yī)院骨科，河南安陽 455000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF) 是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成骨折椎體后凸畸形、高度丟失，出現(xiàn)頑固性腰背疼痛。近年來，單側(cè)彎角椎體成形術(shù) (curved vertebroplasty,CVP)逐漸運(yùn)用于OVCF的外科治療，相關(guān)體外實(shí)驗(yàn)顯示其骨水泥椎體內(nèi)分布效果優(yōu)良[1]。本研究回顧性分析72例OVCF患者的臨床資料，研究CVP治療后骨水泥分布情況以及近遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 72例OVCF患者手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2012年1月～2017年1月于本院行CVP術(shù)治療的72例OVCF患者，男28例，女44例，年齡54～85歲，平均(73.21±4.23)歲；骨折位置：T84例、T98例、T1013例、T1114例、T1216例、L18例，L25例，L34例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨質(zhì)疏松癥患者，經(jīng)影像學(xué)診斷為單椎OVCF；(2)椎體壓縮程度<50%，椎弓根及椎體后壁完整。(3)新鮮骨折，無手術(shù)史、骨折史、脊髓神經(jīng)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并椎體失穩(wěn)、嚴(yán)重爆裂性骨折、椎體高度丟失>50%；(2)結(jié)核、腫瘤相關(guān)病理性骨折。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)正側(cè)位透視明確骨折椎及椎弓根的體表投影并做標(biāo)記。局部麻醉，行單側(cè)椎弓根穿刺。選擇壓縮較嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)針，選擇椎弓根(左側(cè)10:00位、右側(cè)2:00位)外上方為穿刺點(diǎn)，緩慢穿刺并透視觀察。當(dāng)正位透視穿刺針針尖處于椎弓根內(nèi)側(cè)緣周圍，側(cè)位透視針尖超過椎體后緣時(shí)拔出針芯，將彎角骨水泥填充套管緩慢插入至對(duì)側(cè)椎弓根前方椎體內(nèi)，且正側(cè)位透視尖端分別到達(dá)椎體前中1/3處以及越過椎體中線，將骨水泥填充套管內(nèi)芯拔出以建立骨水泥灌注通道。調(diào)制PMMA骨水泥至拉絲期，并沿通道前方開口將骨水泥緩慢推入骨折椎內(nèi)。X線監(jiān)測(cè)骨水泥注入部位以及劑量，進(jìn)行多點(diǎn)注射，即骨水泥注入期間緩慢撤出彎角骨水泥填充套管，當(dāng)側(cè)位透視顯示骨水泥到達(dá)椎體后壁約1/4，正位顯示骨水泥靠近椎體側(cè)壁時(shí)注射停止。待骨水泥分布良好、固化后，拔出工作套管，壓迫包扎穿刺點(diǎn)。術(shù)后平臥2～4 h，監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后48 h行抗生素治療，術(shù)后24 h根據(jù)患者具體情況佩戴支具下床活動(dòng)；術(shù)后開展規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療并監(jiān)測(cè)骨密度變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、住院時(shí)間、透視次數(shù)等圍手術(shù)期指標(biāo)；隨訪指標(biāo)：包括術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的Cobb角、傷椎前緣高度比、VAS評(píng)分；術(shù)后1 d CT檢查觀察骨水泥分布情況，參照Chu等[2]標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：骨水泥到達(dá)對(duì)側(cè)椎體>75%，Ⅱ度：≥50%～75%，Ⅲ度：≥25%～49%,Ⅳ度：<25%。記錄骨水泥滲漏等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

72例患者手術(shù)用時(shí)(30.65±7.87)min，骨水泥注入量(4.03±0.86)mL，透視次數(shù)(8.98±2.86)次，住院時(shí)間(4.06±1.32)d，平均隨訪(36.76±4.56)個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，傷椎前緣高度比顯著高于術(shù)前，Cobb 角、VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前；末次隨訪VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后3個(gè)月，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；傷椎前緣高度比、Cobb 角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

術(shù)后當(dāng)天骨水泥分布分級(jí)I 級(jí)52例， II級(jí)20例；6例出現(xiàn)骨水泥滲漏，但均無明顯癥狀，3例發(fā)生于上位椎間隙，3 例發(fā)生于椎體前側(cè)方，無切口感染、再骨折等并發(fā)癥。

3 討論

目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)已逐漸成為OVCF手術(shù)治療的首選方案。在入路方面，PKP與PVP術(shù)可進(jìn)行單側(cè)及雙側(cè)入路，其中雙側(cè)椎弓根入路骨水泥分布更均勻、穿刺難度更?。欢鴨蝹?cè)入路具有手術(shù)耗時(shí)短、放射暴露少等優(yōu)勢(shì)，但由于學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、穿刺難度大，加之骨水泥分布情況不及雙側(cè)穿刺，其臨床運(yùn)用受到諸多限制[3]。因此，如何在單側(cè)入路簡(jiǎn)化手術(shù)步驟的同時(shí)，也能獲得滿意的骨水泥分布，受到臨床的關(guān)注[4]。國內(nèi)外關(guān)于CVP的報(bào)道顯示，彎角裝置能夠在單側(cè)穿刺的手術(shù)路徑下取得良好的椎體內(nèi)骨水泥分布效果[5]。

本研究中，手術(shù)用時(shí)(30.65±7.87)min，透視次數(shù)(8.98±2.86)次，較既往報(bào)道的雙側(cè)入路椎體成形術(shù)明顯降低，同時(shí)相較于直行入路的單側(cè)入路手術(shù)，CVP對(duì)穿刺內(nèi)傾角度要求不高，穿刺過程損傷正常組織的風(fēng)險(xiǎn)得以降低[6]。此外，CVP通過彎角推注器越過椎體中線到達(dá)椎體對(duì)側(cè)，也能獲得傳統(tǒng)雙側(cè)入路注入骨水泥的分布效果，且減少了穿刺及透視次數(shù)[7]。本研究通過CT圖像進(jìn)行術(shù)后骨水泥分布評(píng)價(jià)，I 級(jí)52例， II級(jí)20例，所有患椎均獲得了較為滿意的骨水泥分布。72例患者術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的傷椎前緣高度比顯著高于術(shù)前，Cobb 角、VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，基本達(dá)到了既往雙側(cè)PVP或PKP術(shù)治療OVCF的近遠(yuǎn)期療效。

本研究?jī)H6例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，發(fā)生率8.33%，與既往報(bào)道相比，處于較低水平[8]。因CVP彎角骨水泥填充套管進(jìn)行椎體內(nèi)多點(diǎn)低壓的骨水泥注射，使骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，同時(shí)填充套管的腹側(cè)開口結(jié)構(gòu)能有效降低骨水泥在椎體后方以及椎管內(nèi)滲漏的概率。本研究術(shù)后未出現(xiàn)骨折椎再骨折以及鄰椎骨折，較既往PVP/PKP治療OVCF的3%～14%再骨折率明顯降低[9]，可能原因在于彎角裝置的多點(diǎn)骨水泥注射，使椎體內(nèi)骨水泥沿弧形彌散填充，提供了均勻的生物力學(xué)支撐所致。

綜上所述，CVP術(shù)治療OVCF能獲得良好的近遠(yuǎn)期療效，能有效緩解疼痛癥狀，實(shí)現(xiàn)單側(cè)穿刺骨水泥雙側(cè)滿意分布，骨水泥滲漏率較低，適用于OVCF治療。