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        后路一期全脊椎切除聯(lián)合脊柱重建治療脊柱腫瘤的臨床研究

        2020-08-27 07:24:56田敬海郭中華楊銳
        頸腰痛雜志 2020年4期
        關(guān)鍵詞:病椎脊椎肋骨

        田敬海,郭中華,楊銳

        (武漢東西湖區(qū)人民醫(yī)院骨外科,湖北武漢 430030)

        全脊椎切除術(shù)被認為是控制脊柱轉(zhuǎn)移瘤侵襲及復(fù)發(fā)的有效手段,但脊柱重建方式各有不同[1]。本院近年來,對脊柱腫瘤患者采用后路一期全脊椎切除并聯(lián)合人工椎體融合、內(nèi)固定進行脊柱重建,獲得了滿意的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        納入2014年8月~2017年12月于本院治療的28例單椎脊柱腫瘤患者,男18例,女10例;年齡47~72歲,平均(59.63±5.87)歲;受累椎: T92例、T104例、T116例、T127例、L14例、L23例、L32例;原發(fā)性腫瘤:肺癌8例,前列腺癌3例,乳腺癌4例,甲狀腺乳頭狀癌3例,肝癌3例,腎癌2例,直腸癌2例,胃癌1例,食管癌1例,結(jié)腸癌1例。脊柱腫瘤Tomita分型[2]:Ⅰ型6例、Ⅱ型10例,Ⅲ型6例,Ⅳ型4例,Ⅴ型2例。

        1.2 手術(shù)方法

        患者全麻,取俯臥位,取后正中切口,充分顯露病椎及鄰近上下椎體,術(shù)中病椎用紗布環(huán)繞防護,確認鄰近兩椎體進針點并置入椎弓根螺釘。剝離病椎部分肋骨,在距離肋橫關(guān)節(jié)2.5 cm左右處切斷兩側(cè)肋骨與橫突,剝離并切除肋骨頭。鈍性分離腫瘤累及的椎體側(cè)前方軟組織并采用無菌紗布填塞。切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突(兩側(cè))及病椎上關(guān)節(jié)突(兩側(cè)),將病椎兩側(cè)椎弓根充分顯露并切除,即將病椎分成后方附件、前方椎體兩部分,并將后方附件結(jié)構(gòu)完整取出。若側(cè)隱窩、椎弓根斷端等部位出血,采用明膠海綿、骨蠟以及雙極電刀進行止血。將病椎椎體后方完全分離。預(yù)彎固定棒,連接各椎弓根螺釘,鎖緊螺帽。應(yīng)注意,為降低腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風險,應(yīng)盡量從病灶邊緣外切除病椎前、后縱韌帶以及上下椎間盤。神經(jīng)根、硬膜囊牽拉至一側(cè),緩慢旋出病椎。切除病椎后,選取規(guī)格適宜的VBOSS椎體支持系統(tǒng)(人工椎體),填入同種異體骨骨粒,并放置在上下椎體間,通過釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)加壓使VBOSS穩(wěn)固。沖洗術(shù)區(qū),負壓引流,縫合切口。

        1.3 觀察指標

        術(shù)前、術(shù)后7 d、6個月、1年時,進行疼痛VAS評分、神經(jīng)功能ASIA分級[3]評價,記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

        1.4 統(tǒng)計學分析

        2 結(jié)果

        28例患者均成功完成手術(shù),手術(shù)時間(298.23±57.22)min,出血量(2855.23±47.30)mL,輸血(1845.33±62.08)mL,住院時間(28.80±5.23)d。術(shù)后發(fā)生1例切口感染,經(jīng)清創(chuàng)、抗感染治療后痊愈;1例胸腔感染,經(jīng)抗生素治療后痊愈;2例胸腔積液,B超引導(dǎo)經(jīng)穿刺引流后康復(fù);無內(nèi)固定斷裂、神經(jīng)損傷加重等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12~22個月,平均(16.76±4.01)個月,隨訪期間均存活,2例發(fā)生鄰椎轉(zhuǎn)移,1例盆骨轉(zhuǎn)移, 1例肺部轉(zhuǎn)移,1例肝轉(zhuǎn)移。

        術(shù)前疼痛VAS評分為(6.98±1.02)分,術(shù)后7 d、6個月、1年分別為(3.55±0.87)、(1.78±0.23)、(1.80±0.25)分,均顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后1年ASIA分級較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(U=-0.387,P=0.031),見表1。典型病例見圖1。

        表1 手術(shù)前后ASIA分級比較

        圖1 患者,男性,58歲,原發(fā)性腎癌經(jīng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療后8個月腰部嚴重疼痛,經(jīng)椎體穿刺明確為脊柱轉(zhuǎn)移瘤;(a-b):術(shù)前側(cè)位X線片、腰椎CT顯示L3嚴重破壞,病灶突入椎管,壓迫脊髓、硬膜,ASIA分級C級;(c):經(jīng)L3全脊椎切除聯(lián)合脊柱重建治療后1年,腰椎生理曲度恢復(fù),內(nèi)固定無松動,固定牢固,ASIA分級D級

        3 討論

        脊柱是惡性腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移最常見的位置,患者病變椎體局部疼痛,神經(jīng)、脊髓壓迫產(chǎn)生功能障礙,椎體塌陷引起生理曲度喪失及脊柱失穩(wěn)[4]。手術(shù)治療有助于延長患者生存時間,提高生活質(zhì)量。本研究一期全脊椎切除采用單純后路的手術(shù)入路,手術(shù)視野清晰,能夠能仔細觀察到兩側(cè)肋骨與橫突,并進行準確的肋骨頭剝離與切除。手術(shù)可將患椎椎體分成后方附件、前方椎體兩大部分結(jié)構(gòu),將神經(jīng)根、硬膜囊牽拉至一側(cè)后進行兩個部分的完整切除,對脊髓、神經(jīng)根進行徹底減壓的同時能夠降低局部腫瘤侵襲與復(fù)發(fā)風險,顯著改善手術(shù)療效[5]。本研究28例患者術(shù)后1年內(nèi)脊柱腫瘤復(fù)發(fā)僅1例,得益于椎體全切除、病椎用紗布環(huán)繞防護以及術(shù)中嚴格遵守在病灶邊緣外切除病椎前、后縱韌帶以及上下椎間盤,降低了腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風險[6]。后路一期全脊椎切除后,脊髓、神經(jīng)根得到了充分減壓,術(shù)后神經(jīng)功能得到改善,術(shù)后1年較術(shù)前ASIA分級顯著改善(P<0.05),與既往報道結(jié)果一致[7]。脊柱重建效果是全脊椎切除后的重要步驟,目前常用鈦網(wǎng)植骨融合或人工椎體聯(lián)合椎弓根螺釘固定系統(tǒng)[8]。本研究病椎切除后在上下椎體間置入VBOSS 椎體支持系統(tǒng),通過椎弓根螺釘系統(tǒng)進行加壓固定,脊柱穩(wěn)定性得到重建[9]。

        在進行全脊椎切除術(shù)時,需注意以下事項:(1)手術(shù)時間長,風險大,需經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)師完成;(2)手術(shù)創(chuàng)傷大,本研究平均出血量高達(2855.23±47.30)mL,納入病例時注意患者生命體征,失血量較大者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)積極輸血;(3)術(shù)中注意紗布環(huán)繞防護病椎、術(shù)后蒸餾水嚴格沖洗術(shù)區(qū)等,以盡可能降低腫瘤細胞散播風險。

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