張強 杜俊煒 武峻申 戴志兵 麥爾旦江·麥合木提 江仁兵

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療脊柱結核的主要手術方法[1-2]。近年來，短節(jié)段固定是將螺釘置入病椎上下的正常椎體，通過內(nèi)固定矯正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性[3-4]。有研究顯示，病椎固定法用于治療短節(jié)段脊柱結核效果顯著，病椎固定即僅在病灶受累脊柱節(jié)段內(nèi)進行內(nèi)固定，不犧牲健康相鄰節(jié)段，可以最大限度的保存脊柱機械運動[5]。但固定病椎大多選用了后路病椎固定結合前路病灶清除術[6-7]。本研究采用一期單純后入路病椎內(nèi)固定術治療短節(jié)段腰椎結核，旨在對比不同內(nèi)固定術治療短節(jié)段脊柱結核的臨床療效。

資料與方法

一、資料

1. 納入與排除標準：(1)納入標準：①病理明確診斷為脊柱結核；②病椎關鍵置釘部位的椎體殘余高度不少于健康椎體的1/3；③病變受累節(jié)段≤3個節(jié)段。(2)排除標準：①兒童脊柱結核患者；②伴有活動性肺結核者；③伴有其他嚴重脊柱疾病或腫瘤者；④術后未定期隨訪，資料不全者。

2．病例來源：2013年1月至2018年1月新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織及黑色素瘤科根據(jù)納入和排除標準，最終收治的腰椎結核患者63例。患者經(jīng)后路清除病灶、內(nèi)固定、脊柱矯正、植骨治療。其中病椎固定27例，短節(jié)段固定36例；具體情況見表1。本研究中所有手術操作由同一主任醫(yī)師主刀完成。

二、方法

1.術前準備：患者均行常規(guī)肺部CT及痰菌培養(yǎng)，排除活動性肺結核。術前給予患者四聯(lián)抗結核治療(利福平10 mg·kg-1·d-1，異煙肼10 mg·kg-1·d-1，吡嗪酰胺25 mg·kg-1·d-1，鏈霉素20 mg·kg-1·d-1)。規(guī)范化治療2～5(4.52±0.41)周?？菇Y核藥物治療期間定期檢測肝、腎功，及時處理抗結核藥物帶來的副作用。臥硬板床脊柱制動，調理至結核中毒癥狀改善，血漿沉降率(ESR)出現(xiàn)下降趨勢或下降至40 mm/h以下。對于一般情況較差的患者，常規(guī)行肺功能，心臟超聲檢查，嚴格評估患者手術耐受程度。

2.手術：(1)患椎固定組：全麻生效后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在C型臂X線機輔助下定位患椎。根據(jù)病變范圍向上、下延伸1～2個椎體做縱行切口。逐層切開皮膚及皮下組織，顯露患椎的椎板及關節(jié)突。在病變節(jié)段椎體的椎弓根置入椎弓根螺釘進行固定。于一側上棒固定。后凸畸形者切除椎板后于雙側上棒復位，然后取一側棒維持。從后外側入路進入病灶，切除椎體干酪樣組織及死骨，吸出膿液。后路病灶清除后，取自體骨植骨融合。進行適當加壓并逐步矯正后凸畸形。沖洗后病灶處局部放置異煙肼，切口放置負壓引流。逐層關閉切口(圖1)。(2)短節(jié)段固定組：麻醉方法、手術路徑和手術步驟與患椎固定組基本相同，主要區(qū)別在于短節(jié)段固定組中椎弓根螺釘被置入病椎上下至少1個健康椎體中。其余步驟與患椎固定組相同(圖2)。

圖1 患者男，21歲，接受了后路病椎固定手術 A,B 術前數(shù)字X線攝片顯示L4-L5椎骨破壞 C 術前矢狀面磁共振成像掃描顯示L4-L5椎骨破壞 D 術前矢狀位增強磁共振成像掃描顯示L4、L5椎骨破壞，L4-L5椎間盤破壞，椎旁膿腫形成 E,F 術后6個月，正側位X線片顯示患椎固定良好 圖2 患者女，51歲，接受了后路短節(jié)段固定手術 A,B 術前數(shù)字X線攝影顯示L3-L4椎骨破壞 C 術前矢狀面磁共振成像掃描顯示L3-L4椎骨破壞 D 術前矢狀位增強磁共振成像掃描顯示L3、L4椎骨破壞，L3-L4椎間盤破壞，椎旁膿腫形成 E,F 術后6個月，正側位X線片顯示椎骨固定良好

3.術后處理：術后密切觀測患者生命體征，引流液小于20 ml/d后拔出。根據(jù)情況酌情抗生素預防感染，注意補充液體和營養(yǎng)。術后至少臥床休息1周后，在佩戴支具下床活動，囑咐患者避免劇烈活動，直至植骨融合后進行脊柱鍛煉。繼續(xù)四聯(lián)抗結核治療，強化治療至少2個月。鞏固節(jié)段為2～5個月[8-9]。術后定期復查血沉、C-反應蛋白(CRP)、肝、腎功能、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、美國脊柱損傷協(xié)會(american spinal injury association，ASIA)分級、腰痛評分(the Oswestry disability index,ODI)情況。如出現(xiàn)肝、腎功能損傷及時調整藥量。定期行影像學檢查，明確胸椎植骨融合情況及后凸Cobb角矯正情況。

結 果

1.手術時間、術中失血量和住院費用對比:短節(jié)段固定組和病椎固定組術前平均抗結核治療時間分別為(4.48±0.35)周和(4.59±0.46)周(P>0.05)。短節(jié)段固定組和病椎固定組平均手術時間分別為245.5 min和196.5 min(t=5.49，P=0.000)；術中平均失血量分別為609.3 ml和546.3 ml(t=2.859，P=0.006)。

2.影像學檢查:短節(jié)段固定組和病椎固定組中病灶受累節(jié)段數(shù)分別為66個節(jié)段和48個節(jié)段；平均病灶受累節(jié)段數(shù)分別為1.83個節(jié)段和1.78個節(jié)段；固定節(jié)段數(shù)分別為138個節(jié)段和48個節(jié)段；平均固定節(jié)段數(shù)分別為3.83個節(jié)段和1.78個節(jié)段。病椎固定組內(nèi)固定節(jié)段數(shù)比短節(jié)段固定組少2.05個節(jié)段。短節(jié)段固定組和病椎固定組平均Cobb角矯正度分別為15.9°和14.4°，平均矯正率分別為56.0%±10.1%和52.3%±13.1%；平均丟失度分別為2.6°和2.6°，平均丟失率分為別22.7%±12.2%和23.4%±14.9%(P>0.05)。短節(jié)段固定組和病椎固定組的平均植骨融合時間分別為(6.1±1.3)個月和(5.9±1.2)個月(P>0.05)(表2，圖3)。

表2 病椎固定與短節(jié)段固定組患者術前、術后、末次隨訪時Cobb角對比

圖3 兩組患者術后植骨融合率隨時間變化的對比

3.實驗室檢查：末次隨訪時ESR、CRP較術前及術后2周均明顯下降，但兩組患者之間差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 病椎固定與短節(jié)段固定組患者術前、術后2周、末次隨訪的CRP和 ESR 對比

4.臨床癥狀改善情況：在短節(jié)段固定組和病椎固定組中，術前平均VAS評分分別為6.1分和6.5分；術后評分為3.2分和3.1分；末次隨訪評分為1.3分和1.4分。術前ODI評分分別為31.6分和31.5分；術后評分為18.5分和18.4分；末次隨訪為8.6分和7.8分(P>0.05)。兩組患者術后神經(jīng)功能均有所改善(表4)。

表4 病椎固定與短節(jié)段固定組患者術前和術后的ASIA分級對比(例)

5.并發(fā)癥情況：所有患者的脊髓、神經(jīng)根、大血管均無損傷。4例患者(短節(jié)段固定組3例，病椎固定1例)出現(xiàn)切口脂肪液化；加強換藥后2周后切口愈合。短節(jié)段固定組1例患者出現(xiàn)切口感染；酌情使用抗生素治療，保持切口清潔，2周后愈合。4例患者(每組個2例)因結合病灶清除不徹底，結核未愈；給予長期抗結核藥物治療后，在末次隨訪時4例患者均已痊愈。隨訪期間兩組均未發(fā)現(xiàn)結核復發(fā)，內(nèi)固定松動、斷裂。

討 論

腰椎是骨結核常見的受累部位，合理的抗結核藥物治療結合外科手術可以有效的治療腰椎結核[10-11]。內(nèi)固定可有效并且持久的恢復脊柱穩(wěn)定性[12]。目前，脊柱結核的手術內(nèi)固定中常用的方法有長節(jié)段固定和短節(jié)段固定。兩種固定方法雖固定牢靠，但對脊柱的生理結構和運動功能影響也較大[13-14]。腰椎每個正常脊柱運動單元的活動范圍包括10°～15°的屈伸、6°～8°的側彎及2°的軸向旋轉。短節(jié)段固定要犧牲病椎上或下至少1個正常運動單元。過長的內(nèi)固定節(jié)段會更容易導致病椎相鄰節(jié)段的退行性改變[15]。相關生物力學實驗也顯示脊柱固定節(jié)段越長，病椎相鄰節(jié)段的活動性越大，對椎間盤的壓力就會越大；長期會更有可能發(fā)生退行性病變，影響患者的遠期生活質量[16]。病椎固定術僅在病灶受累節(jié)段內(nèi)進行清創(chuàng)、減壓、矯正畸形、植骨及內(nèi)固定，不破壞病椎上下的正常運動單元，最大限度的保留了脊柱的生理結構和運動功能，預防了相鄰節(jié)段退行性病變的發(fā)生。

與以往的后路病椎固定加前路清創(chuàng)、植骨不同，本研究中運用病椎固定術的同時，僅通過后路完成其他操作，完全避免了前路手術帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。研究結果表明，與單后路短節(jié)段固定相比，單后路病椎固定組的手術時間更短、術中失血量更少；平均固定節(jié)段數(shù)減少了2.05個節(jié)段。兩組在VAS評分、ODI評分、ASIA評級、ESR、CRP、植骨融合率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。此外，兩組在Cobb角矯正率和丟失率差異無統(tǒng)計學意義。病椎固定組的Cobb角矯正度和丟失度與報道相似[7，17]。因此，病椎固定治療短節(jié)段腰椎結核(≤3個節(jié)段)能有效且長久的維持矯正畸形，預防脊柱退行性病變，重建脊柱穩(wěn)定性。

有研究通過重建脊柱模型(L1-S1節(jié)段的有限元模型)比較腰椎手術中不同的入路對相鄰節(jié)段的活動范圍和椎間盤壓力，并預測相鄰節(jié)段退行性病變的潛在風險。該研究表明在不同的手術入路中，生物力學測量值之間沒有顯著差異[18]。上述生物力學研究為臨床實施后路固定提供了有力的理論依據(jù)。單節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折療效滿意，無內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥。不同固定系統(tǒng)對腰椎重建的生物力學特征的研究都為病椎固定手術提供了可靠的臨床依據(jù)[19-20]。雖然過去的一些傳統(tǒng)的觀點認為病椎固定的對畸形的矯正和維持能力不如短節(jié)段固定，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)短節(jié)段固定和病椎固定之間矯正和維持能力差異有統(tǒng)計學意義。

本研究中后路病椎內(nèi)固定是手術的一個關鍵步驟；還包括一期后路病灶切除、減壓、植骨。此方法不同于以往的后路病椎固定后，再行前路清創(chuàng)、植骨。本研究中用到的手術方法在恢復脊柱穩(wěn)定性的同時，避免了前路手術帶來的損傷和術后并發(fā)癥。

術前和術后合理的抗結核藥物治療，在經(jīng)過嚴格的術前評估后，后路病灶清除植骨病椎固定是治療短節(jié)段腰椎結核安全、有效、可行的手術方法。此外，該術式僅通過后路進行手術，避免了前路的損傷，創(chuàng)傷更小，成本更低。