朱文瀟，崔宏勛，趙慶安

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱外科，河南 鄭州 450000)

Kümmell病(Kümmell disease)是指椎體受到輕微創(chuàng)傷后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性椎體高度減低，并伴有疼痛及局部后凸的一種骨折類(lèi)型，為德國(guó)外科醫(yī)師Hermann Kümmell在1895年率先提出。現(xiàn)今研究發(fā)現(xiàn)，此病以椎體中骨質(zhì)缺血壞死與假關(guān)節(jié)產(chǎn)生為主要特征[1]。當(dāng)局部后凸畸形出現(xiàn)時(shí)，往往伴有椎管狹窄，甚至脊髓壓迫，產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，病程發(fā)展可分3期構(gòu)成[2]。椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)或椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期Kümmell病均能取得滿意的臨床療效[3-4]，但Ⅲ期 Kümmell病表現(xiàn)為椎管前壁破裂并硬膜囊受壓，由于骨水泥向后滲入椎管，損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)病椎內(nèi)松質(zhì)骨破壞、吸收，骨水泥在終板間難以有效錨定，達(dá)不到病椎穩(wěn)定性重建目的，后期骨水泥發(fā)生移位風(fēng)險(xiǎn)也高[5]，因此成為PKP與PVP的相對(duì)禁忌證[6]。本研究回顧性分析了河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱外科2018年5月至2019年8月對(duì)11例Ⅲ期無(wú)神經(jīng)癥狀型Kümmell病患者實(shí)施后路短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘(percutaneous pedicle screw,PPS)內(nèi)固定+單側(cè)穿刺PVP干預(yù)，取得了較滿意療效。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥60歲；2)骨密度(BMD)測(cè)定T值≤-2.5(DXA法)；3)影像學(xué)明確診斷為單節(jié)段椎體骨折，且為Kümmell病Ⅲ期，病椎局部Cobb角>30°。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)脊柱腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折；2)存在重度基礎(chǔ)疾病合并癥，對(duì)手術(shù)缺乏耐受性；3)既往有其他脊柱手術(shù)史。

1.1.2 一般資料：實(shí)驗(yàn)對(duì)象為河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱外科于2018年5月至2019年8月收治的11例Ⅲ期Kümmell病患者，男5例，女6例；年齡60～82歲，平均年齡72.2歲。病程 3～8個(gè)月，平均5.5個(gè)月。7例無(wú)明顯外傷史，2例摔傷，2例家務(wù)勞動(dòng)后出現(xiàn)不適。所有患者均伴有胸腰背部疼痛進(jìn)行性加重病史，尤以起床翻身等體位改變時(shí)為重，入院前均有1個(gè)月以上保守治療史。病變節(jié)段：T11 2例，T12 4例，L1 5例。術(shù)前骨密度T值-4.4～-2.5，平均-3.4。術(shù)前X線片發(fā)現(xiàn)病椎高度下降，局部Cobb 角超過(guò)30°；CT可見(jiàn)傷椎內(nèi)出現(xiàn)真空征，折線通過(guò)椎體后壁，其中5例伴不同程度椎管狹窄；MRI提示椎體內(nèi)有氣體或液體積聚，其中2例可見(jiàn)硬膜囊腹側(cè)受壓。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法: 氣管插管麻醉后，患者采用常規(guī)俯臥位，將軟墊橫置于胸部與髂部，胸腰部得以自然伸展。首先G臂透視機(jī)定位傷椎上下臨椎雙側(cè)椎弓根投影，切皮后穿刺針穿至椎體后1/3，取出針芯，然后將導(dǎo)針通過(guò)穿刺通道進(jìn)入椎體前1/3處，套筒擴(kuò)張軟組織后沿導(dǎo)針將空心椎弓根螺釘置入，再截取合適長(zhǎng)度縱棒，按當(dāng)前體位下傷椎節(jié)段曲度預(yù)彎并連接釘尾，螺塞鎖定。再對(duì)病椎于透視下行經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺處理，深度至椎體前1/3部位，由穿刺針向病椎椎體內(nèi)注入拔絲期的骨水泥。整個(gè)過(guò)程中采取G臂透視，對(duì)骨水泥分布加以觀察，若存在滲漏跡象，應(yīng)對(duì)穿刺針深度與角度做出盡快調(diào)節(jié)。在骨水泥彌散相距椎體后壁很近時(shí)，結(jié)束推注，待體外骨水泥溫度明顯升高，將穿刺針取出。

1.2.2 療效評(píng)估：對(duì)下述指標(biāo)進(jìn)行記錄：手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、出血量、推注骨水泥量與滲漏與否，術(shù)前、術(shù)后7 d與末次隨訪這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的病椎局部 Cobb 角、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)、病椎前緣相對(duì)高度與疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。攝X線片進(jìn)行隨診的時(shí)間包括：術(shù)后7 d、3個(gè)月、半年、1年。觀察內(nèi)固定及病椎穩(wěn)定情況；X線片顯示病椎局部 Cobb 角與前緣相對(duì)高度改變狀況。患者術(shù)后疼痛改善狀況、生活質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)為VAS與ODI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

11例手術(shù)均順利完成，住院總天數(shù)10～17 d，平均(13.9±2.7)d；手術(shù)出血量40～60 mL，平均(44.81±5.33) mL；骨水泥推注量4～7 mL，平均(5.62±0.89)mL；術(shù)中操作時(shí)間120～145 min，平均(130.45±7.01)min?；颊咝g(shù)后皆獲隨訪，最短時(shí)間12個(gè)月，最長(zhǎng)15個(gè)月，平均(14.27±1.01)個(gè)月。ODI、病椎局部 Cobb 角、VAS與病椎前緣相對(duì)高度與術(shù)前相比，術(shù)后7 d與末次隨訪時(shí)均明顯改善(P<0.05)(表1)。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀骨水泥滲漏至椎間盤(pán)，隨訪期間2例出現(xiàn)內(nèi)固定輕度位移，其余未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

Kümmell 病好發(fā)于胸腰段椎體[4,7-8]，治療的目的主要在于矯正后凸畸形、重建病椎負(fù)重功能及局部序列穩(wěn)定。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的Ⅲ期 Kümmell 病患者，臨床研究人員嘗試通過(guò)短節(jié)段釘棒固定+PVP進(jìn)行治療，且得到理想效果[9]。

由于病椎內(nèi)骨不連、假關(guān)節(jié)形成[10]，非負(fù)重狀態(tài)下Ⅲ期 Kümmell 病病椎前緣高度可有不同程度恢復(fù)、局部后凸畸形的部分矯正。在本研究中，術(shù)者在病椎前方自然張開(kāi)、部分復(fù)位后，首先置入椎弓根螺釘，然后根據(jù)當(dāng)前病椎局部序列對(duì)縱棒進(jìn)行塑形并鎖定，再行骨水泥填充。此過(guò)程中不對(duì)病椎高度與后凸畸形進(jìn)行充分矯正，盡量避免患者體位過(guò)伸以及縱棒前凸過(guò)大，通過(guò)初步穩(wěn)定病椎高度，于病椎內(nèi)形成有完整周壁的空腔、減少骨水泥外溢風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，避免因先強(qiáng)化再固定時(shí)因病椎前緣過(guò)張影響骨水泥錨定，或者因椎弓根螺釘合攏、壓縮，在鄰近椎體內(nèi)的切割影響術(shù)后穩(wěn)定。研究中所有患者均獲得術(shù)后滿意療效，進(jìn)一步證明了癥狀改善與病椎局部畸形無(wú)明顯相關(guān)性[11]，可能與其穩(wěn)定性重建有更大關(guān)聯(lián)。

既往曾有學(xué)者報(bào)道Ⅲ期 Kümmell病短節(jié)段釘棒固定聯(lián)合PVP術(shù)后出現(xiàn)螺釘移位、松動(dòng)，甚至斷裂，他們推測(cè)骨量減低以及骨組織結(jié)構(gòu)的破壞可能是其原因[12-14]。由于骨質(zhì)疏松屬于全身進(jìn)行性發(fā)展疾病[15-16]，因此本研究中所有患者術(shù)前、術(shù)后均給與正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療(維生素鈣劑、骨化醇、雙磷酸鹽等藥物結(jié)合應(yīng)用)。隨訪發(fā)現(xiàn)2例患者在術(shù)后12個(gè)月時(shí)X線片提示內(nèi)固定有輕度位移，考慮其原因?yàn)榛颊咝g(shù)后3個(gè)月內(nèi)自行停止抗骨質(zhì)疏松用藥，骨密度持續(xù)下降所致，但因觀察病例較少，用藥依從性及術(shù)后骨密度變化影響預(yù)后的結(jié)論缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持[17]。

表1 手術(shù)前后患者VAS、病椎局部Cobb角、ODI與病椎前緣相對(duì)高度的比較

Preoperative X-ray showed the height of anterior edge of T12 significantly reduced, and local Cobb angle of injured vertebra was more than 30°(A,B); Preoperative CT and MRI showed intravertebra vacuum cleft(C, D, E, F); Postoperative X-ray showed the height of anterior edge and local Cobb angle of T12 had been corrected, and the vertebra fissure was fully filled with bone cement(G,H); X-ray at last follow-up showed there were no obvious change in the anterior edge height and Cobb angle of injured vertebra, and no change in the position of bone cement and screw rod(I, J)

總之，實(shí)施后路短節(jié)段PPS內(nèi)固定+單側(cè)PVP，同時(shí)輔以長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松干預(yù)，能夠使病椎后凸畸形得到比較理想糾正，部分椎體高度得以恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)快速緩解疼痛，重建病椎負(fù)重功能及局部穩(wěn)定性，是治療無(wú)神經(jīng)癥狀型Ⅲ期Kümmell病的有效方法。但此項(xiàng)研究樣本量偏少以及隨訪時(shí)間偏短，故存在一定不足。

短篇綜述