陳云坤，劉 煌，張文斌，王 杰

(重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400021)

隨著呼吸道病原核酸檢測連續(xù)兩次陰性新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)患者出院人數(shù)的增加，出現(xiàn)了在隨后的核酸復(fù)檢中重新顯示陽性而再次入院的患者。我們在湖北省孝感市支援期間，收集了COVID-19出院后核酸復(fù)檢陽性患者的資料，現(xiàn)將中醫(yī)參與診治的52例普通型COVID-19出院后核酸復(fù)檢陽性患者的基本情況、臨床表現(xiàn)、舌診及中醫(yī)證型分布進(jìn)行初步分析，采用橫斷面研究群體調(diào)查方法分析普通型COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性的基本信息、臨證表現(xiàn)、舌象等資料，探討孝感地區(qū)普通型COVID-19出院后核酸復(fù)檢陽性患者的臨床資料，主要包括患者基本信息、基礎(chǔ)疾病、中醫(yī)四診信息、中醫(yī)證型分布規(guī)律，為總結(jié)經(jīng)驗及制定科學(xué)、高效的救治方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 一般資料:本研究收集并分析2020年3月1日至2020年3月24日湖北省孝感市第一人民醫(yī)院普通型COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性52例。其中男28例，女24例；年齡48～63歲，平均(52.5±11.6)歲。住院病程11～21 d，中位住院天數(shù)13 d。52例普通型COVID-19出院后核酸復(fù)檢陽性的患者中，18例(34.62%)合并基礎(chǔ)疾病，高血壓病13例、糖尿病6例、冠心病4例、慢性阻塞性肺疾病3例、陳舊性肺結(jié)核1例、乙肝1例、丙肝1例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)：普通型COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》。分型標(biāo)準(zhǔn)參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》，將本病分為輕型、普通型、重型、危重型4種。

2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中的相關(guān)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。普通型COVID-19分為濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、肺脾氣虛證、氣陰兩虛證4種證型。

3)納入標(biāo)準(zhǔn)：普通型COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性再次住院者，其中康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)由重慶市中醫(yī)院呼吸科及孝感第一人民醫(yī)院新冠肺炎專家組聯(lián)合確認(rèn)并根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳關(guān)于《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》做出。

4)排除標(biāo)準(zhǔn)：出院后核酸復(fù)檢陽性的輕型、重型及危重型COVID-19患者。

1.2 方法

自擬《新冠肺炎臨床觀察表》，記錄患者一般資料包括性別、年齡；診療信息包括臨床癥狀、舌象、中醫(yī)辨證等信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 癥狀發(fā)生情況

52例普通型COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性且臨床表現(xiàn)異常者共22例(42.31%)，主要為咳嗽17例(32.69%)，其次是便秘、胸悶、腹瀉、納差、乏力、氣促等癥狀，其余患者無異常表現(xiàn)(表1)。

表1 COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性者的癥狀發(fā)生情況

2.2 舌診情況

52例普通型COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性者中，從舌質(zhì)上分析，舌質(zhì)暗紅最為多見(50.00%)，其次為舌質(zhì)淡紅、舌質(zhì)紅。從舌苔上分析，舌苔黃膩最多(53.85%)，其次為白膩、薄白、薄黃、少苔(表2)。

表2 COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性者舌診情況

2.3 證型

52例普通型COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性者中，多數(shù)患者(24例)表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、氣促、便秘、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩，辨證為濕毒郁肺證(46.15%)；還有一些表現(xiàn)為干咳、胸悶、腹瀉、舌淡紅、苔白膩或薄黃，辨證為寒濕阻肺證(23.08%)；以及表現(xiàn)為腹瀉、納差、乏力、舌淡紅、苔白膩或薄白，辨證為肺脾氣虛證(19.23%)；少部分表現(xiàn)為干咳、乏力、納差、舌質(zhì)暗紅或紅、苔薄黃或少苔，辨證為氣陰兩虛證(7.69%)(表3)。

表3 COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性者證型情況

3 討論

新型冠狀病毒肺炎主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力。中醫(yī)多將其歸為“疫病”“瘟疫”[1]“濕毒疫”[2-4]等范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其病性要素基本為“濕”“熱”“毒”“淤”“虛”[2-3, 5-6]，但以“濕毒”[2, 6-7]為重要特征。其主要病位在肺[5-6]，可累及脾胃以及其他臟腑。

為進(jìn)一步探討孝感地區(qū)普通型COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性的流行病學(xué)和中醫(yī)證型特點，本研究采用橫斷面調(diào)查方法分析了52例孝感地區(qū)出院后核酸復(fù)檢陽性的普通型COVID-19患者的臨床資料。研究結(jié)果顯示，患者多具有基礎(chǔ)疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性肺結(jié)核、乙肝、丙肝等，部分COVID-19患者出院后存在正氣不足的基礎(chǔ)，免疫力下降，從而出現(xiàn)復(fù)陽，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“邪之所湊，其氣必虛?！崩钊萚8]研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19復(fù)陽患者淋巴細(xì)胞亞群L、CD8+T、B差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示復(fù)陽患者免疫力有所下降。從臨床癥狀和舌診資料分析，患者多表現(xiàn)為咳嗽、便秘、胸悶、腹瀉、納差、氣促等呼吸道、消化道癥狀；舌質(zhì)暗紅最為多見(50%)，舌苔黃膩最多(53.85%)或白膩(23.08%)，均表現(xiàn)出一定“濕毒之邪”的特點。從臨床證型來看，濕毒郁肺證比例最高(46.15%)，濕毒郁肺貫穿始終，期間或寒或熱或瘀均屬從化，新冠病毒遇濕則生，遇燥則化，遇熱則壅，遇寒則困。雖然COVID-19出院患者存在正氣不足的基礎(chǔ)，但其治療總以祛邪為第一要義，正如明代·吳又可《溫疫論》所言：“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳?！币虼酥委熒蠎?yīng)側(cè)重于祛濕，濕去則毒孤，祛濕之法，從肺論治，宣肅為要，兼以健脾，務(wù)使氣機(jī)調(diào)暢。解毒之法，臨證可選芳香解毒，輕燥解毒，或燥或熱或寒各從其化，兼顧降肝之品，合運(yùn)化之司。

隨著呼吸道病原核酸檢測連續(xù)兩次陰性并成功出院的COVID-19患者在核酸復(fù)檢中重新顯示陽性的增加，如廣東、浙江、湖北等地醫(yī)院均報道了COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性的現(xiàn)象[9-12]，在臨床中應(yīng)不斷總結(jié)和完善COVID-19患者出院后核酸復(fù)檢陽性的病因、病機(jī)分析，為制定科學(xué)、有效的診療方案提供依據(jù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治COVID-19中的特色與優(yōu)勢。本次研究尚存在一定的不足，只入選了普通型COVID-19患者，對于其他證型的患者未作研究，故本次研究不能概括所有COVID-19患者的病機(jī)。