陳星佐 林朋

作者單位： 100029 北京,中日友好醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在近的20年內(nèi)發(fā)展非常迅猛，在2006至2010年間美國髖關(guān)節(jié)手術(shù)量增長達600%[1]。髖關(guān)節(jié)的鏡手術(shù)操作不同于其他關(guān)節(jié)。通常情況下需要做髖關(guān)節(jié)囊的部分切開，切開方式則包含了入路間關(guān)節(jié)囊切開、關(guān)節(jié)囊T型切開、關(guān)節(jié)囊縱行切開以及關(guān)節(jié)囊點狀切開等，其中最為常用的兩種切開方式為入路間關(guān)節(jié)囊切開以及關(guān)節(jié)囊T型切開[2-3]。通過不同的關(guān)節(jié)囊切開手段，可以方便手術(shù)器械的進出以及關(guān)節(jié)的充分顯露，便于完成髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。由于相對早期認(rèn)為髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要取決于骨性穩(wěn)定，認(rèn)為對于軟組織對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的影響作用很小，所以對于切開的關(guān)節(jié)囊通常是不做處理的。近年來隨著對于髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)理解的加深，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織尤其是髖關(guān)節(jié)囊對于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性維持是存在一定作用的[4-5]。髂股韌帶是關(guān)節(jié)囊增厚形成的3根韌帶之中強度最大的，主要控制髖關(guān)節(jié)的前移與外旋[6]。在進行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切開關(guān)節(jié)囊時，主要損傷的結(jié)構(gòu)就是髂股韌帶，因此認(rèn)為這勢必會對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性造成一定的影響[6]。另外，髖關(guān)節(jié)囊的作用還包括了封閉關(guān)節(jié)、提供本體感覺與痛覺的作用。不過，切開后究竟會對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生怎樣的影響，目前也尚存爭議。

影響是否要修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊的核心問題是，不進行修復(fù)會不會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要由骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)封閉效應(yīng)(髖臼盂唇的作用)、動態(tài)肌肉力量以及關(guān)節(jié)囊的限制4方面決定的[7]。其中任何結(jié)構(gòu)的不完整都可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)。髖關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定性是這4個影響因素中最為重要的；良好的骨性覆蓋是髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的保障。Larson等[8]報道，在正常情況下髖臼對于股骨頭的覆蓋在上方為60%，后方為50%，前方為30%。除了骨性結(jié)構(gòu)外，髖臼盂唇對于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也存在重要作用，表現(xiàn)為增加股骨頭覆蓋并提供封閉效應(yīng)。Seldes等[9]報道，盂唇會增加33%的髖臼深度以及22%的表面積，從而更好的覆蓋股骨頭。髂腰肌肌腱是髖關(guān)節(jié)前方的阻擋結(jié)構(gòu)[10]，對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性同樣存在影響。此外，強大的肌肉力量也會對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性存在幫助。一般情況下，在骨性覆蓋不好的情況下，余下3種穩(wěn)定因素將會成為影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要因素。

目前臨床上對于切開的髖關(guān)節(jié)囊在哪些情況要求必須做縫合處理尚無明確指征[2]。真正明確建議行髖關(guān)節(jié)囊修復(fù)的情況是，臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，觀察指標(biāo)方面則包括外側(cè)中心邊緣角(lateral center-edge angle,LCE角)在20°～25°之間、股骨前傾角>25°及髖臼頂傾斜角在10°～15°之間[7,11]。此外，可能會考慮推薦進行關(guān)節(jié)囊縫合的情況還包括女性、多發(fā)韌帶松弛癥、青年運動員、不明原因術(shù)后疼痛的翻修手術(shù)、股骨頭圓韌帶功能障礙或損傷等[7,12-13]。而對于術(shù)前存在髖關(guān)節(jié)活動受限的患者則明確不推薦行關(guān)節(jié)囊修復(fù)[6]。

對于沒有明確縫合指征的患者，究竟髖關(guān)節(jié)囊是否要進行修復(fù)目前尚無明確結(jié)論。如果僅僅從生物力學(xué)試驗方面觀察，多數(shù)研究均認(rèn)為關(guān)節(jié)囊的切開會不同程度的增加關(guān)節(jié)活動度，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)生不穩(wěn)定或微不穩(wěn)定；而關(guān)節(jié)囊的修復(fù)通過恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，更有利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的整體穩(wěn)定性[14-17]。

Khair等[14]將12具新鮮冰凍尸體髖關(guān)節(jié)標(biāo)本解剖至髖關(guān)節(jié)囊層面后，測量其在牽引力下的穩(wěn)定性。在測試完整狀態(tài)后，分別進行2、4、6、8 cm的關(guān)節(jié)囊切開并進行測量。隨后將標(biāo)本隨機進行邊對邊縫合修復(fù)或縫線錨釘修復(fù)后，再次進行測量。結(jié)果顯示隨著關(guān)節(jié)囊切開范圍的增加，將髖關(guān)節(jié)牽引至相同狀態(tài)的力逐漸減小，切開2 cm時與完整狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而切開4～8 cm時則與完整狀態(tài)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而無論采用哪種方式進行關(guān)節(jié)囊修復(fù)，均可明顯減小牽引力，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Wuerz等[15]的研究也同樣顯示，大范圍的關(guān)節(jié)囊切開會增加關(guān)節(jié)活動度，在完全修復(fù)關(guān)節(jié)囊后則可以恢復(fù)至關(guān)節(jié)囊完整狀態(tài)。Abrams等[16]則比較了不同類型的關(guān)節(jié)囊切開術(shù)對髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)生物力學(xué)特性的影響。他們共對7具新鮮冰凍髖關(guān)節(jié)標(biāo)本進行解剖，保留髖關(guān)節(jié)囊和盂唇完整，對比了在屈曲中立位和屈曲40°位，完整的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)囊入路間切開、關(guān)節(jié)囊T型切開、關(guān)節(jié)囊修復(fù)和關(guān)節(jié)囊切除的不同狀態(tài)下，髖關(guān)節(jié)在受到10 Nm的旋轉(zhuǎn)作用力下的穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，在屈曲中立位時關(guān)節(jié)囊T型切開與關(guān)節(jié)囊切除這兩種操作會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)外旋明顯增加；而在屈曲40°位時，5種操作對髖關(guān)節(jié)外旋無影響。因此建議在進行關(guān)節(jié)囊T型切開時應(yīng)盡可能修復(fù)髖關(guān)節(jié)囊。Myers等[17]則研究了盂唇和髂股韌帶在提供髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面的影響。對15具新鮮冰凍尸體髖關(guān)節(jié)標(biāo)本解剖至髖關(guān)節(jié)囊層面后，在完整狀態(tài)下對髖關(guān)節(jié)處于屈曲角度為-10°、0°、10°和40°時，施加標(biāo)準(zhǔn)的5 Nm的外旋或內(nèi)旋扭矩時，測量髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)角度并對比前向移位，然后按隨機順序?qū)y臼唇和髂股韌帶進行切斷和修復(fù)后再次測量。結(jié)果顯示，在單純切斷髂股韌帶和同時切斷盂唇與髂股韌帶時，髖關(guān)節(jié)外旋顯著增加；而在單純切斷盂唇時外旋轉(zhuǎn)沒有顯著增加。修復(fù)髂股韌帶則可以明顯減小外旋角度。隨著髖關(guān)節(jié)屈曲角度減小，外旋和內(nèi)旋角度均顯著降低。前向移位在兩種結(jié)構(gòu)單獨或同時切斷時，都比完整狀態(tài)顯著更大；但不同的屈曲角度下差異不顯著。故認(rèn)為髂股韌帶在限制股骨的外旋和前向移位方面起著重要作用，盂唇為次要的穩(wěn)定作用。

雖然生物力學(xué)研究上多數(shù)提示關(guān)節(jié)囊修復(fù)對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性存在幫助，但相當(dāng)一部分的臨床研究結(jié)果卻顯示大多數(shù)情況下切開的關(guān)節(jié)囊并不會產(chǎn)生明顯的臨床癥狀[18-22]。在一篇統(tǒng)計病例數(shù)接近4 000例的系統(tǒng)回顧中，即使在大多數(shù)病例接受了不同程度的切開后沒有對關(guān)節(jié)囊進行修復(fù)的情況下，并沒有1例病例出現(xiàn)由于未修復(fù)關(guān)節(jié)囊而產(chǎn)生醫(yī)源性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況；不過髖臼前方骨質(zhì)的過度打磨則可能會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定[18]。Atzmon等[19]比較了髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者64例；其中29例術(shù)中未縫合關(guān)節(jié)囊，35例術(shù)中修復(fù)關(guān)節(jié)囊。所有患者隨訪時間不少于2年，平均隨訪時間超過3年。術(shù)后通過改良Harris髖關(guān)節(jié)評分(modified Harris hip score,mHHS)與髖關(guān)節(jié)結(jié)果評分(hip outcome score,HOS)評估對比兩組患者，發(fā)現(xiàn)無論從mHHS、HOS及患者滿意度方面,在術(shù)后隨訪組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Byrd等[20]報道了50例接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者長達10年的臨床隨訪。術(shù)中所有患者均未修復(fù)關(guān)節(jié)囊。隨訪結(jié)果顯示mHHS評分由術(shù)前的56分提高至81分，臨床效果滿意。不過，50例患者中有14例最終接受了髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；2例患者死亡；4例患者接受了髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)。術(shù)前存在髖關(guān)節(jié)炎是影響預(yù)后的不良因素。Westermann等[21]回顧了共7篇研究結(jié)果，提示對于初次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)如果單純行入路間關(guān)節(jié)囊切開目前尚無足夠的臨床證據(jù)支持常規(guī)關(guān)節(jié)囊修復(fù)；而對于翻修髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則推薦常規(guī)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)；對于臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、運動需求較高、關(guān)節(jié)囊切開廣泛(如T型切開)的患者可能會通過關(guān)節(jié)囊修復(fù)獲益。Lin等[22]回顧12篇研究共1 185例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，結(jié)論同樣提示目前尚無足夠的臨床證據(jù)支持常規(guī)髖關(guān)節(jié)囊修復(fù)手術(shù)。

這種實驗室與臨床上的差異主要來自兩方面。一方面，生物力學(xué)試驗均為離體實驗；而髖關(guān)節(jié)周圍存在非常強大的肌肉群，肌肉的收縮即可以為髖關(guān)節(jié)提供額外的穩(wěn)定性。在進行生物力學(xué)試驗時，由于缺失了肌肉的作用，本身就會導(dǎo)致關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。另一方面，髖關(guān)節(jié)作為杵臼關(guān)節(jié)，骨性穩(wěn)定性是骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)封閉效應(yīng)(髖臼盂唇的作用)、動態(tài)肌肉力量以及關(guān)節(jié)囊的限制這4個決定因素中最為重要的。由關(guān)節(jié)囊部分切開造成的活動度增加可能并不足以導(dǎo)致臨床癥狀的產(chǎn)生。不過，隨著髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的日益精進以及髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量的激增，來自臨床研究上的爭議聲也是越來越大；尤其是近期的一些臨床研究上，越來越多的學(xué)者開始推薦常規(guī)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)[23-27]。

Looney等[23]回顧了5 132例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。其中3 427例進行關(guān)節(jié)囊修復(fù)，1 705例未進行關(guān)節(jié)囊修復(fù)。對比各項臨床評分顯示，關(guān)節(jié)囊修復(fù)組優(yōu)于未修復(fù)組。Yeung等[13]在系統(tǒng)回顧中發(fā)現(xiàn)，9例髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位的患者。統(tǒng)計結(jié)果顯示，未修復(fù)關(guān)節(jié)囊的患者占77.8%，女性患者為77.8%，髂腰肌肌腱松解為33.3%，髖臼發(fā)育不良為22.2%，多發(fā)韌帶松弛癥為11.1%。Wylie等[24]在近1 100例髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者中發(fā)現(xiàn)，33例患者術(shù)后出現(xiàn)了癥狀性髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者接受了翻修手術(shù)；其中隨訪不短于12個月的患者20例，術(shù)前LCE角平均25°，平均髖臼指數(shù)7°。術(shù)中均對初次手術(shù)未處理的關(guān)節(jié)囊進行修復(fù)縫合。結(jié)果顯示mHHS及HOS評分均較術(shù)前明顯改善。Frank等[25]對比了進行T型關(guān)節(jié)囊切開后進行完全修復(fù)與部分修復(fù)的臨床效果。研究中的兩組分別包含32例患者，平均隨訪2.5年。結(jié)果顯示，完全修復(fù)組在最終隨訪時運動表現(xiàn)及患者滿意率均優(yōu)于部分修復(fù)組。Economopoulos等[26]通過前瞻性對比研究比較了關(guān)節(jié)囊的T型切開未修復(fù)、入路間切開未修復(fù)與入路間切開修復(fù)3種情況。最終共131例患者完成最短2年的隨訪，且沒有行髖關(guān)節(jié)翻修或置換手術(shù)。Domb等[27]比較了縫合關(guān)節(jié)囊與否對髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后中期隨訪的影響。其兩個研究組各65例患者，分為關(guān)節(jié)囊縫合組與未縫合組。所有患者在術(shù)后2年與5年時進行臨床隨訪。結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后自我評分均較術(shù)前明顯提高。但在比較術(shù)后2年與術(shù)后5年隨訪時卻發(fā)現(xiàn)，未縫合組在術(shù)后5年的mHHS評分與滿意度低于術(shù)后2年隨訪(P<0.05)。不僅如此，術(shù)后5年隨訪時，未縫合組最終接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者數(shù)量(18.5%)高于縫合組(10.5%)。Domb等[27]認(rèn)為雖然是否縫合關(guān)節(jié)并不影響短期隨訪的結(jié)果，但中期隨訪時縫合關(guān)節(jié)囊的臨床表現(xiàn)優(yōu)于未縫合。因此更推薦行髖關(guān)節(jié)修復(fù)?；谀壳暗难芯?，對于初次手術(shù)且髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)完整的患者髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)囊是否需要常規(guī)修復(fù)尚無法給出明確結(jié)論，還需要更多的高循證等級的臨床研究來說明[28-29]。

基于目前的研究，對于存在臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后翻修以及多發(fā)韌帶松弛癥的患者，推薦常規(guī)行髖關(guān)節(jié)囊修復(fù)；對于術(shù)前存在髖關(guān)節(jié)活動受限的患者則不推薦行關(guān)節(jié)囊修復(fù)；而對于初次手術(shù)且髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)完整的患者，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)囊是否需要常規(guī)修復(fù)，尚無法給出明確結(jié)論。隨著髖關(guān)節(jié)鏡的普及以及髖關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的手術(shù)技巧不斷精進，對于髖關(guān)節(jié)囊常規(guī)修復(fù)的呼聲也是越來越高；但是目前仍缺少足夠的臨床證據(jù)支持該觀點，還需要更多的高循證等級的臨床研究來說明。