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        極外側(cè)路徑下椎體間融合術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析

        2020-08-27 07:24:56王紅旗
        頸腰痛雜志 2020年4期
        關(guān)鍵詞:融合癥狀手術(shù)

        王紅旗

        (河南省商丘市第一人民醫(yī)院骨一科,河南商丘 476100)

        極外側(cè)路徑下椎體間融合術(shù)(extreme lateral path interbody fusion ,XLIF)是新型微創(chuàng)減壓融合術(shù)式,可避免常規(guī)后路手術(shù)破壞脊柱后方穩(wěn)定性及損傷硬膜囊、神經(jīng)根[1]。本院近年來,開展XLIF手術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)患者,獲得了優(yōu)良的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2015年2月-2017年2月于本院行XLIF手術(shù)治療的38例DLSS患者,男22例,女16例;年齡51~79歲,平均(64.33±5.69)歲;責(zé)任節(jié)段:L2-34例、L3-410例、L4-524例。

        1.2 手術(shù)方法

        (1)椎間融合:取屈髖側(cè)臥位,調(diào)整腰橋使肋緣、髂嵴間距增大。透視確認(rèn)病變椎間盤,切口選擇左側(cè)腋中線患病椎間盤中心點(diǎn),長3~4 cm,打開皮膚與深筋膜,鈍性分離肌肉到達(dá)腹膜后間隙,以能觸及椎體側(cè)方為宜。置入導(dǎo)針與初級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?,依次逐?jí)插入擴(kuò)張管并進(jìn)行腰大肌肌束分離擴(kuò)張,使其處于椎間盤側(cè)面。擴(kuò)張管于腰大肌的前、中1/3間走行,使腰叢處于擴(kuò)張通道后方。通道管置入并連接自由臂,固定并撐開工作通道,暴露患椎、椎間盤側(cè)方。將椎間盤側(cè)纖維環(huán)切開,逐級(jí)刮除椎間盤以及終板至軟骨。對(duì)側(cè)纖維環(huán)進(jìn)行適當(dāng)松解。試模確認(rèn)融合器規(guī)格,將自體骨(不足者添加人工骨材料)填入融合器并植入椎間隙,使融合器長軸朝向?qū)?cè)。透視明確融合器完全將椎間隙前、中部占據(jù),且終板邊緣硬骨質(zhì)覆蓋融合器邊緣。(2)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定:轉(zhuǎn)俯臥位,透視下明確椎弓根穿刺點(diǎn)。采用空心穿刺套管針進(jìn)行雙側(cè)椎弓根穿刺,置入導(dǎo)針,沿導(dǎo)針將椎弓根螺釘擰入椎體。由一端切口置入預(yù)彎的連接棒,將螺帽擰入,再次透視明確固定良好。沖洗術(shù)腔,安置引流管并縫合切口。

        表1 手術(shù)前后功能癥狀及影像指標(biāo)比較

        1.3 觀察指標(biāo)

        記錄手術(shù)出血、手術(shù)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo);功能癥狀指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、24個(gè)月評(píng)價(jià)腰、下肢VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、以及JOA評(píng)分;改良MacNab標(biāo)準(zhǔn):末次隨訪評(píng)價(jià),優(yōu):功能受限、臨床癥狀及體征完全消失,活動(dòng)正常;良:癥狀顯著改善,功能恢復(fù);可:癥狀、體征緩解,但仍需治療,功能部分恢復(fù);差:癥狀、體征無明顯減輕甚至加重;記錄并發(fā)癥情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        所有患者均完成手術(shù),手術(shù)用時(shí)(85.42±12.78)min,平均出血(62.17±7.76)mL,住院(9.12±3.43)d。與術(shù)前相比,患者術(shù)后1、6、24個(gè)月的JOA評(píng)分逐漸升高,腰和下肢VAS評(píng)分、ODI指數(shù)逐漸降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。末次隨訪時(shí),按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:優(yōu)19例,良15例,中4例,優(yōu)良率為89.47%;術(shù)后1例發(fā)生慢性腰背疼痛,采用物理治療后緩解,1例切口感染,采用抗生素針對(duì)治療后痊愈;無繼發(fā)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

        3 討論

        隨著腰椎退行性疾病發(fā)病率的上升,DLSS手術(shù)治療患者基數(shù)逐漸增加,各類椎間融合術(shù)式豐富。微創(chuàng)TLIF(MIS-TLIF)雖然具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢,但仍需切除致壓的增生韌帶、小關(guān)節(jié)以及椎間盤組織,同時(shí)存在一定的植骨不融合、融合器下沉風(fēng)險(xiǎn)。XLIF較TLIF的不同點(diǎn)在于,手術(shù)入路選擇腹膜后腰大肌肌纖維側(cè)方,工作通道建立時(shí)導(dǎo)針與擴(kuò)張管處于患病椎間盤側(cè)位中心點(diǎn),由擴(kuò)張通道將融合器置入椎間隙[2]。既往報(bào)道TLIF手術(shù)單節(jié)段耗時(shí)113~151 min,出血125-338 mL[3];本研究采取的XLIF術(shù),手術(shù)用時(shí)(85.42±12.78)min,平均出血(62.17±7.76)mL,表明XLIF術(shù)較常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷更低。

        本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、6、24個(gè)月JOA評(píng)分逐漸升高,腰、下肢VAS評(píng)分、ODI指數(shù)逐漸降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。就癥狀、體征改善而言,該結(jié)果達(dá)到了既往常規(guī)TLIF術(shù)一致的遠(yuǎn)期療效[4]。XLIF術(shù)自腹膜后腰大肌肌纖維側(cè)方入路,不需要進(jìn)行大血管、腹膜及神經(jīng)的過多剝離與牽拉,也不會(huì)損傷前縱韌帶以及前方椎間盤纖維環(huán),同時(shí)無需切除椎間小關(guān)節(jié),有效保護(hù)了腰椎的軸向旋轉(zhuǎn)以及背伸運(yùn)動(dòng)[5],能夠避免常規(guī)后路與前路手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥。本研究術(shù)后僅出現(xiàn)1例腰背疼痛、1例切口感染,無融合失敗、內(nèi)固定斷裂等,手術(shù)安全性更高[6]。

        本研究的手術(shù)優(yōu)良率為89.47%,說明XLIF術(shù)的遠(yuǎn)期療效確切。但需要注意的是,由于骨性結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)視野的遮擋,L5-S1或L4-L5受高位髂骨遮擋的病例不適合開展XLIF術(shù)治療,因此術(shù)前需要進(jìn)行嚴(yán)格的影像學(xué)檢查,以保證手術(shù)的順利實(shí)施。

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