楊金華，黃開，潘文明，張偉，沈憶新

(1.揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 常熟市第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇常熟 215000；2.蘇州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇蘇州 215004)

近年來，因交通、建筑事故等引起的寰樞椎損傷發(fā)生率日益增多，包括齒狀突骨折、寰椎骨折脫位、寰椎橫韌帶斷裂等均可能造成寰樞椎不穩(wěn)[1]。近年來，寰椎后弓環(huán)抱鉤與樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定在治療上逐漸顯現(xiàn)優(yōu)勢，該術(shù)式在寰椎椎板鉤聯(lián)合椎弓根螺釘基礎(chǔ)上改良而來，通過寰椎后弓下方置鉤并與后弓上鉤組成環(huán)抱鉤狀固定，使內(nèi)固定更加穩(wěn)定，提高了植骨融合效果[2]，但國內(nèi)關(guān)于該項(xiàng)技術(shù)的報(bào)道還較為缺乏。為此，本研究納入20例采用該內(nèi)固定方式治療的寰樞椎不穩(wěn)患者，現(xiàn)進(jìn)行病歷資料回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：寰樞椎脫位，寰齒前間隙超過3 mm；寰椎橫韌帶斷裂；齒狀突骨折(Ⅱ、Ⅲ型)伴或不伴寰樞關(guān)節(jié)脫位。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASIA分級A級者，頸椎外傷史、手術(shù)史；合并頸椎腫瘤、神經(jīng)型頸椎病等；合并胸腰椎或身體其他部位骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷；寰椎后弓先天性發(fā)育不全或寰椎后弓骨折。本研究對象為2004年12月～2018年12月于本院治療的20例寰樞椎不穩(wěn)患者，其中男13例，女7例；年齡23～57歲，平均(34.88±3.98)歲；受傷原因：跌落傷5例，交通事故8例，其他7例；齒狀突骨折12例，橫韌帶I型斷裂5例，可復(fù)性陳舊寰樞椎脫位7例。

1.2 方法

術(shù)前嚴(yán)格進(jìn)行影像檢查，對無法自然復(fù)位者給予顱骨牽引。常規(guī)頸后路手術(shù)準(zhǔn)備，氣管插管全麻后固定頭部、頸椎稍向前屈。自頸3椎棘突間至枕骨粗隆作長6.0～8.0 cm正中切口，逐層打開皮下組織，顯露樞椎椎板、寰椎后弓距離后結(jié)節(jié)雙側(cè)1.0～1.5 cm。樞椎椎板前上緣通過神經(jīng)剝離子探及C2椎弓根內(nèi)壁并作為進(jìn)針點(diǎn)，內(nèi)傾20～25°、頭傾25°。用手錐開孔并采用探針探查周壁完整性與深度，兩側(cè)椎弓根分別擰入1枚規(guī)格適宜的萬向螺釘。開路鉤與寰椎后弓前上方緊貼，于距后弓結(jié)節(jié)兩側(cè)約1.0 cm處做2個(gè)通道，螺紋桿鉤與開路鉤方向一致沿寰椎后弓前壁置入，沿螺紋桿鉤置入卡片鉤使之形成環(huán)抱。按上頸椎生理弧度將連接桿預(yù)彎，置入連接桿并采用螺帽固定，連接棒下端置入樞椎螺釘滑槽固定，若寰椎移位可只進(jìn)行原位固定；寰椎前脫位可通過后方提拉寰椎復(fù)位，再將樞椎螺帽擰緊。去除螺紋桿鉤尾端剩余部分，連接橫向連接桿。C臂機(jī)透視明確內(nèi)固定位置以及寰椎復(fù)位滿意，沖洗術(shù)野后將樞椎椎板、寰椎后弓后方磨成粗糙面，取自體髂骨植骨。常規(guī)引流后，逐層縫合切口。術(shù)后抗生素治療2 d，視患者具體情況給予甘露醇、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、鎮(zhèn)痛藥物等。術(shù)后3 d后可在頸托保護(hù)下下床，且佩戴時(shí)間不低于3個(gè)月，隨訪不低于24個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)平均耗時(shí)、出血量等圍術(shù)期指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)評價(jià)VAS評分、JOA評分和神經(jīng)功能ASIA分級情況[3]記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

20例患者手術(shù)平均耗時(shí)(121.76±18.65)min，出血量(204.55±25.41)mL，引流量(241.22±21.09)mL，住院時(shí)間(12.87±2.87)d。典型病例見圖1。

2.2 手術(shù)前后功能、癥狀指標(biāo)比較

20例患者術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的VAS疼痛評分顯著降低，JOA評分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 20例患者手術(shù)前后功能、癥狀指標(biāo)比較

2.3 手術(shù)前后ASIA分級比較

20例患者末次隨訪ASIA分級較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 20例患者手術(shù)前后ASIA分級比較

2.4 植骨融合與并發(fā)癥情況

術(shù)后所有患者均植骨融合，術(shù)后發(fā)生1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、針對性抗菌治療后康復(fù)，其余均Ⅰ期愈合；1例肩頸疼痛，自行緩解；無繼發(fā)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定脫落、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 患者，男，40歲，交通事故后入院。a-b：術(shù)前X線片、CT顯示C2齒狀突骨折脫位，齒狀突橫行骨折；c：末次隨訪骨折復(fù)位，螺釘無松脫斷裂

3 討論

寰樞椎是枕頸移行部，鄰近分布著椎動(dòng)脈、頸髓以及頸神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，具有復(fù)雜獨(dú)特的功能特點(diǎn)與解剖結(jié)構(gòu)，其損傷后極易引起脊髓受壓，造成肢體功能受限、癱瘓，嚴(yán)重者甚至危及生命[4]。關(guān)于寰樞椎不穩(wěn)的手術(shù)治療一直是脊柱外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與難點(diǎn)，手術(shù)目的在于糾正脫位、恢復(fù)寰樞椎解剖及生物力學(xué)穩(wěn)定，解除脊髓壓迫，在此基礎(chǔ)上衍生出多種治療技術(shù)[5]。

常用術(shù)式中，Magerl關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)寰樞椎固定效果較好，但抗屈伸移位效果較差，對于存在有寰椎前脫位者運(yùn)用較為局限；側(cè)塊螺釘技術(shù)需顯露深部解剖結(jié)構(gòu)，需推開C2椎靜脈叢與神經(jīng)根，易造成血管、神經(jīng)損傷[6]。 劉社庭等[7]在國內(nèi)最先應(yīng)用寰椎新型環(huán)抱鉤棒技術(shù)，寰椎固定采取前后鉤環(huán)抱寰椎后弓，避免既往寰椎側(cè)塊置釘帶來的血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少了寰椎后弓剝離的時(shí)間及出血，通過樞椎螺釘與連接棒連接，即短節(jié)段固定。本研究手術(shù)平均耗時(shí)(121.76±18.65)min，出血量(204.55±25.41)mL，較既往報(bào)道的各類手術(shù)方案均處于較低水平[8]。筆者總結(jié)該技術(shù)的優(yōu)勢有：(1)作為后路內(nèi)置物，手術(shù)操作中相比于前路入路術(shù)野更廣，手術(shù)入路更方便，同時(shí)對正常組織干擾更輕。(2)該內(nèi)固定系統(tǒng)卡片鉤與螺紋桿鉤的設(shè)計(jì)相比于Apofix更尖且橫切更薄，置鉤時(shí)無需剝離寰椎后弓上下軟組織，只需剝離出大小相近于鉤子的置鉤隧道即可，減少了手術(shù)操作時(shí)間，也降低了相關(guān)醫(yī)源性損傷；本研究結(jié)果顯示，除1例切口感染、1例肩頸疼痛以外，無其他神經(jīng)、靜脈叢損傷相關(guān)并發(fā)癥；(3)寰椎側(cè)塊螺釘相較于寰椎后弓固定剝離范圍更廣，一旦出現(xiàn)寰樞間靜脈叢損傷，可對手術(shù)進(jìn)程造成嚴(yán)重影響，而后弓固定能降低脈叢損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免視野小、置釘位置深等缺點(diǎn)，同時(shí)環(huán)抱鉤固定強(qiáng)度較為可靠。本研究20例患者術(shù)后VAS評分、JOA評分以及ASIA分級均獲得了良好的改善，同時(shí)遠(yuǎn)期無內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

綜上所述，寰椎后弓環(huán)抱鉤與樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療寰樞椎不穩(wěn)內(nèi)固定穩(wěn)固，植骨融合率高，可降低后路手術(shù)醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。但由于該內(nèi)固定系統(tǒng)臨床運(yùn)用時(shí)間相對較短，尚缺少超過5年的長期隨訪，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。