李志榮，周林峰，張航

(四川雅安市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，四川雅安 625000)

脊柱骨折是較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多因交通事故、建筑事故、暴力侵襲等高能量創(chuàng)傷引起，好發(fā)于胸腰段。椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位后，通過(guò)后縱韌帶產(chǎn)生的“牽張力”使椎管內(nèi)突入骨塊復(fù)位，起到間接減壓、復(fù)位的效果，能恢復(fù)傷椎生理曲度以及椎體高度[1]。但部分患者椎體壓縮程度或椎管內(nèi)骨塊占位率較高，撐開(kāi)復(fù)位間接減壓效果不佳，遠(yuǎn)期傷椎易出現(xiàn)不愈合、骨不連等情況，由于骨折復(fù)位不佳甚至發(fā)生椎體再塌陷等[2]。本院近年開(kāi)展經(jīng)椎弓根外穿刺撬撥復(fù)位，復(fù)位效果好、幅度大，且安全性較高，在胸腰椎爆裂性骨折中獲得了良好運(yùn)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰椎單椎爆裂性骨折；(2)椎管占位30%～50%，椎體壓縮率>30%，無(wú)明顯神經(jīng)損傷癥狀；(3)新鮮骨折，受傷后7 d內(nèi)手術(shù)；(4)至少一側(cè)椎弓根完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)有胸腰椎手術(shù)史、外傷史；(3)合并嚴(yán)重退行性椎管狹窄、椎體滑脫或腰椎間盤(pán)突出等。本研究對(duì)象為2015年2月～2017年2月本院采用經(jīng)椎弓根外穿刺撬撥復(fù)位聯(lián)合后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療的72例胸腰椎爆裂性骨折患者，男40例，女32例；年齡25～66歲，平均(41.76±4.65)歲；骨折椎：T118例，T1218例，L124例，L214例，L38例。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，均進(jìn)行全身麻醉，常規(guī)脊柱后路消毒鋪巾，分離兩側(cè)豎脊肌至橫突根部，在骨折椎的鄰近上、下椎椎弓根各植入 2 枚椎弓根螺釘，傷椎椎弓根完整者也置入1～2枚短釘。穿刺針經(jīng)切口內(nèi)進(jìn)行穿刺，經(jīng)骨折椎椎上切跡外側(cè)(椎弓根外上方)、橫突根部上方進(jìn)入椎體。 根據(jù)術(shù)前影像檢查骨折線部位確定穿刺方向，使穿刺針尖部靠近或到達(dá)骨折線。壓縮程度稍輕者穿刺針進(jìn)入骨折線，深度到達(dá)較大骨折塊中部水平處；壓縮程度較高者穿刺方向朝向壓縮嚴(yán)重處，深度為椎體前1/4 骨折線部位，應(yīng)靠近椎體中線。 成功穿刺后，安裝預(yù)彎的連接棒，并將下位椎弓根釘螺母鎖緊。穿刺針支點(diǎn)為椎弓根根部皮質(zhì)骨，透視輔助下對(duì)凹陷的上下終板進(jìn)行撬撥復(fù)位(圖1a、1b)，助手將患者肩部抬高，腰椎后伸以輔助骨折復(fù)位，隨后釘棒撐開(kāi)并鎖緊上位椎弓根釘螺母，連接橫向連接桿。透視明確復(fù)位良好后，經(jīng)穿刺針通道在傷椎內(nèi)空隙大量植入自體髂骨骨粒，邊填塞、壓實(shí)，邊向后撤出套管, 直至填滿，穿刺口用適當(dāng)大小的帶皮質(zhì)骨骨塊填堵壓實(shí)。放置雙側(cè)引流管，并逐層清洗縫合切口。

圖1 術(shù)中撬撥復(fù)位側(cè)位透視

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)以及隨訪期并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)疼痛VAS評(píng)分，拍攝X線片并計(jì)算傷椎前緣、后緣高度比、Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

72例失訪5例，死亡2例，獲得完整隨訪65例；手術(shù)平均時(shí)間(121.65±28.52)min，出血量(365.43±36.28)mL，住院(10.32±2.66)d；術(shù)后1例麻醉蘇醒期出現(xiàn)譫妄，自行緩解；3例術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性腰腿痛，癥狀較輕，自行康復(fù)；1例切口感染，1例肺部感染，均采用抗生素治療后康復(fù)；1例壓瘡，給予清創(chuàng)、負(fù)壓引流、敷藥等針對(duì)性處理后痊愈；無(wú)繼發(fā)神經(jīng)損傷、釘棒斷裂等發(fā)生。

術(shù)后3 d、1個(gè)月以及末次隨訪時(shí)，患者Cobb角、VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，傷椎前緣及后緣高度比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)，上述矯正參數(shù)均無(wú)明顯丟失(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 胸腰椎爆裂性骨折患者影像學(xué)指標(biāo)與疼痛VAS評(píng)分

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折的常見(jiàn)類(lèi)型，其骨折塊較多、可能突入椎管，單純進(jìn)行椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位后，由后縱韌帶產(chǎn)生牽張力對(duì)骨折塊的復(fù)位效果不甚滿意，嚴(yán)重者術(shù)后易出現(xiàn)椎體高度大幅丟失，甚至出現(xiàn)遲發(fā)性后凸[3]。因此，在椎弓根釘棒系統(tǒng)間接復(fù)位的基礎(chǔ)上開(kāi)展直接二次復(fù)位，具有重要的意義。

本研究開(kāi)展經(jīng)椎弓根外穿刺撬撥復(fù)位，建立在以下解剖學(xué)理論上[4]：即保證至少一側(cè)椎弓根完整，將其作為良好的支點(diǎn)有助于復(fù)位椎管內(nèi)骨折塊；椎體后緣與椎弓根根部上緣交界處存在一切跡，術(shù)中穿刺針易觸及，即可作為進(jìn)針標(biāo)記點(diǎn)；經(jīng)該點(diǎn)穿刺進(jìn)入椎體后，術(shù)者可觀察骨折類(lèi)型與嚴(yán)重程度，調(diào)整穿刺針?lè)较?，有助于穿刺針到達(dá)骨折線，并找到骨折塊撬撥復(fù)位的理想點(diǎn)，保證骨折復(fù)位效果的同時(shí)不易出現(xiàn)新的損傷；穿刺針可緊貼具有明顯解剖標(biāo)志的橫突上緣與上關(guān)節(jié)突外緣進(jìn)入，減少因偏上或偏外而造成胸腹膜、出口神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)損傷。本研究顯示，術(shù)后3 d、1個(gè)月以及末次隨訪的Cobb角、VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯降低，傷椎前緣及后緣高度比明顯升高(P<0.05)，末次隨訪時(shí)矯正度無(wú)明顯丟失(P>0.05)，證實(shí)了該技術(shù)的可靠療效。該復(fù)位方法存在以下優(yōu)勢(shì)[5-6]：(1)采用4.0 mm直徑穿刺針在椎弓根為支點(diǎn)下進(jìn)行撬撥復(fù)位，保證了足夠的硬度、較長(zhǎng)的力臂以及良好的支撐點(diǎn)，能使骨折塊輕松獲得較好的復(fù)位效果；(2)圓形穿刺針前方尖銳，有助于穿過(guò)椎體后緣較為堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨，也有助于進(jìn)入椎體后調(diào)整穿刺方向及深度，保證了良好的復(fù)位效果；(3)穿刺針針套合一，撬撥復(fù)位后針芯拔出即可在該通道植骨，無(wú)需另行穿刺植骨，方便快捷，且植骨能準(zhǔn)確到達(dá)骨缺損處，減少術(shù)后“蛋殼”現(xiàn)象，防止椎體高度丟失；(4)穿刺針較既往報(bào)道的刮勺、“L”型、“C”型復(fù)位器，對(duì)椎體的二次損傷較輕。同時(shí)，該穿刺撬撥復(fù)位法無(wú)需打開(kāi)椎管，且穿刺針體積更小，不易造成繼發(fā)性神經(jīng)損傷，本研究無(wú)神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，也證實(shí)該方法的安全性[7]。