孟 娜，雷 蕾，王蒙蒙，劉泰驛，李小麟*

（1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院；3.成都市第四人民醫(yī)院）

軀體癥狀是指與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀感受[1]。門診消化道不適的病人常主訴各種軀體癥狀，如噯氣、惡心、嘔吐等。越來越多的研究表明這些軀體癥狀不僅僅是生物源性的器質(zhì)性改變，也可能是精神疾病的軀體化表現(xiàn)[2]。但目前消化內(nèi)科醫(yī)生對病人的軀體癥狀認(rèn)識不夠，癥狀治療一般是基于內(nèi)鏡結(jié)果的生物醫(yī)學(xué)治療，容易忽視精神心理因素的作用，導(dǎo)致病人的軀體癥狀治療效果不佳，反復(fù)就診[3?4]。為了更好地認(rèn)識軀體癥狀，孫學(xué)禮等[5]基于心身醫(yī)學(xué)對軀體癥狀進(jìn)行了新的分類，分為生物性軀體癥狀、抑制性軀體癥狀、激惹性軀體癥狀、認(rèn)知性軀體癥狀、想象性軀體癥狀，并基于該癥狀分類，對激惹性軀體癥狀為主要癥狀的病人采用抗焦慮治療證實有良好的效果。通過軀體癥狀的心身醫(yī)學(xué)分類認(rèn)識消化門診病人的軀體癥狀文獻(xiàn)報道較少見。因此，本研究基于該分類調(diào)查門診上消化道不適病人軀體癥狀的特點，并分析影響因素，以期為病人的軀體癥狀識別和干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2017 年9 月—2018 年1 月在某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診的病人213 例進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因軀體不適到消化內(nèi)科就診，行胃鏡檢查的病人；②可正常交流的病人；③年齡≥18 歲；④知情同意，自愿加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行胃鏡檢查的急診病人；②不能配合調(diào)查者；③存在精神障礙或物質(zhì)濫用者、妊娠或哺乳期女性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核并批準(zhǔn)（2017 年，304 號）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行設(shè)計，問卷包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、收入和胃鏡結(jié)果。

1.2.2 軀體癥狀分類量表（Somatic Symptoms Classi?fication Scale，SSCS） 該量表是自評和他評結(jié)合的量表，由孫學(xué)禮等[5]編制，用于評估慢性非感染性疾病病人的軀體癥狀。量表包括生物性軀體癥狀、抑制性軀體癥狀、激惹性軀體癥狀、認(rèn)知性軀體癥狀、想象性軀體癥狀5 個因子，共55 個條目。每個條目采用0～4 分的5 級評分，總分為所有條目分相加之和，總分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。因子分=該因子的各條目得分總和/條目數(shù)，因子分最高的軀體癥狀類型為病人主要的軀體癥狀類型。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.54～0.86。

1.2.3 焦 慮 自 評 量 表（Self?Rating Anxiety Scale,SAS） 由Zung 編制，共20 個條目，用于評估病人關(guān)于焦慮的主觀感受。采用1～4 分的5 級評分，總粗分為20 個條目的各項得分相加之和，標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25。按照中國常模，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，>69 分為重度焦慮[6]。

1.2.4 抑郁自評量表（Self?Rating Depression Scale，SDS） 由Zung 編制，用于評估病人關(guān)于抑郁的主觀感受。共20 個條目，按1～4 分的5 級評分。采用抑郁嚴(yán)重度來評估抑郁的嚴(yán)重程度，等于條目總分/80，0.50 以下者為無抑郁，0.50～0.59 為輕微至輕度抑郁，0.60～0.69 為中至重度，0.70 及以上為重度抑郁[6]。

1.2.5 多倫多述情障礙量表（Toronto Alexithymia Scale,TAS） 由Taylor 等[7]編制，用于評估病人述情障礙的嚴(yán)重程度。包括情感辨別不能、情感描述不能、外向性思維3 個因子，共20 個條目?？偡譃樗袟l目分相加之和?？偡?51 分為非述情障礙，51～61 分為中度述情障礙，>61 分為重度述情障礙。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.581～0.739[7]。

1.3 資料收集與分析方法 在病人胃鏡檢查前，由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者獲得病人的知情同意，告知其填寫原則，并發(fā)放問卷，共發(fā)放問卷230 份，回收有效問卷213 份，有效回收率為92.6%。胃鏡檢查結(jié)果在胃鏡檢查1 周后由研究者進(jìn)行收集。計量資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，采用多元逐步線性回歸進(jìn)行軀體癥狀得分的影響因素分析。

2 結(jié)果

2.1 上消化道不適病人一般資料 胃鏡檢查診斷為上消化道器質(zhì)性病變者為胃鏡檢查結(jié)果陽性，其中糜爛性炎癥58 例（27.3%），消化性潰瘍22 例(10.3%)，息肉9 例（4.2%），腫瘤13 例(6.1%)，其他不常見類型2 例(0.9%)。病人一般資料見表1。

表1 病人一般資料（n=213）

2.2 病人的軀體癥狀 病人SSCS 總分為27.0（16.0，43.5）分,主要軀體癥狀類型分布見表2。

表2 病人主要的軀體癥狀類型（n=213）

2.3 病人焦慮、抑郁和述情障礙情況（見表3）

表3 病人焦慮、抑郁和述情障礙情況（n=213） 單位：例（%）

2.4 病人軀體癥狀的影響因素分析 因病人SSCS總分不符合正態(tài)分布，對總分進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)化后符合正態(tài)分布。將ln（SSCS 總分）設(shè)為應(yīng)變量，以性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、收入、胃鏡檢查結(jié)果、SAS標(biāo)準(zhǔn)分、SDS 標(biāo)準(zhǔn)分和TAS 總分為自變量建立多元逐步線性回歸模型，其中計數(shù)資料自變量具體賦值見表4，計量資料以原值賦值。最終進(jìn)入模型的自變量有SAS 標(biāo)準(zhǔn)分、SDS 標(biāo)準(zhǔn)分、TAS 總分和胃鏡檢查結(jié)果，共解釋了51%的總變異，見表5。

表4 自變量賦值表

表5 病人軀體癥狀影響因素的多元逐步線性回歸分析

3 討論

3.1 病人的軀體癥狀特點分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，病人SSCS 總分為27.0（16.0，43.5）分，得分低于孫學(xué)禮等[5]的研究結(jié)果。原因可能是：本研究大部分病人（66.2%）年齡為18～40 歲，而孫學(xué)禮等[5]研究中73.6%的病人年齡大于40 歲，病人的年齡越大，軀體癥狀越多[8]；另外，本次調(diào)查的對象為門診上消化道不適的病人，而孫學(xué)禮等[5]研究對象為心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、內(nèi)分泌科等各個科室的住院病人，住院病人病情可能更嚴(yán)重，因此軀體癥狀更多。說明門診病人的軀體癥狀嚴(yán)重程度不如住院病人，對門診病人進(jìn)行必要的藥物和非藥物干預(yù)有利于早期控制癥狀，從而減輕病人痛苦，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

本組病人主要的軀體癥狀類型為激惹性軀體癥狀、生物性軀體癥狀、抑制性軀體癥狀，與孫學(xué)禮等[5]研究類似。生物性軀體癥狀體現(xiàn)組織損傷或潛在損傷，激惹性軀體癥狀體現(xiàn)焦慮情緒引起的器官功能紊亂，抑制性軀體癥狀體現(xiàn)抑郁情緒引起的器官功能弱化[1]。說明門診上消化道不適病人的軀體癥狀不僅受到病理改變的影響，還受到焦慮、抑郁等情緒的影響，本組病人中約50%的病人胃鏡檢查結(jié)果陰性也側(cè)面印證了這個結(jié)論。提示醫(yī)務(wù)人員不僅要關(guān)注胃鏡陽性病人的軀體癥狀，也要關(guān)注胃鏡陰性病人因情緒因素引起的軀體癥狀，醫(yī)務(wù)人員可通過軀體癥狀量表識別病人的主要軀體癥狀類型，從而更深刻地認(rèn)識胃鏡檢查陰性病人的軀體癥狀。

3.2 病人軀體癥狀的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，病人軀體癥狀與焦慮有關(guān)，表現(xiàn)為病人越焦慮，病人的軀體癥狀越嚴(yán)重，與之前研究結(jié)果一致[9]。原因可能是：焦慮表現(xiàn)為應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激會活躍丘腦?垂體?腎上腺軸，造成腸道黏膜的通透性增加，屏障功能減弱，影響胃腸道的功能和感受性[10]。另外在微生物?腦?腸軸的作用下，應(yīng)激引起非組織損傷的低水平炎癥、IgA 的分泌過多，引起腸道菌群的改變，從而影響腸道的正常功能，造成疼痛[11]。有研究也提出，焦慮程度越重，病人的痛閾值越低，越容易產(chǎn)生疼痛的感覺[12]。目前，研究證實抗焦慮藥物在改善睡眠和急慢性疼痛方面有較好的效果[13]。因此，對以激惹性軀體癥狀為主要癥狀類型的門診上消化道不適病人，抗焦慮藥物、放松療法、認(rèn)知行為治療等對焦慮有效的干預(yù)措施可能會緩解病人的軀體癥狀。

另外，本研究結(jié)果也顯示，抑郁和病人的軀體癥狀有聯(lián)系，表現(xiàn)為抑郁越嚴(yán)重，病人的軀體癥狀越嚴(yán)重。與先前的研究[14]類似，腸應(yīng)激綜合征病人的腹瀉發(fā)作頻率、腹瀉的改善程度和改善等待時間與抑郁有關(guān)。抑郁的病人也經(jīng)常表現(xiàn)出各種軀體癥狀，如睡眠障礙、和食欲不佳等[15]。從神經(jīng)、內(nèi)分泌的角度來看，抑郁病人腦干的5?羥色胺和去甲腎上腺素濃度降低，對疼痛的上行傳達(dá)抑制作用下降，導(dǎo)致病人對疼痛的感受性增加[16]。也有研究顯示，抑郁障礙病人的下丘腦?垂體?腎上腺軸功能紊亂，胃腸道活動節(jié)律發(fā)生改變，使得消化和排空時間延長，從而產(chǎn)生早飽、腹脹等癥狀[17]。更有研究者用抗抑郁藥物阿米替林改善了功能性消化不良病人的癥狀和睡眠[18]。因此，對抑制性癥狀為主要癥狀類型的門診上消化道不適病人，通過抗抑郁藥和綜合心理干預(yù)等方式，可能會減輕病人軀體癥狀的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，TAS 總分與病人的軀體癥狀得分有關(guān)，表現(xiàn)為述情障礙越嚴(yán)重，病人的軀體癥狀越嚴(yán)重。Schauer 等[19]的一項隊列研究也提示述情障礙能預(yù)測腸易激綜合征的發(fā)病。原因可能是：當(dāng)病人難以用語言或情感表達(dá)自己的內(nèi)心訴求時，可能會通過軀體癥狀來表達(dá)[1]。本研究結(jié)果顯示，41.3%的病人有述情障礙。提示述情障礙在門診上消化道不適病人中比較常見，對病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)那楦凶R別、表達(dá)與表露教育，幫助他們合理地表達(dá)自己的內(nèi)心訴求，有助于病人的軀體癥狀緩解。本研究結(jié)果還顯示，胃鏡檢查陽性的病人軀體癥狀得分高。陽性檢查結(jié)果表明病人存在病理損害，病理損害會帶來各種軀體癥狀。提示在門診上消化道不適病人的治療護(hù)理過程中要積極關(guān)注病人病理性改變，并給予積極對癥治療。

4 小結(jié)

本研究通過臨床軀體癥狀分類量從心身醫(yī)學(xué)癥狀分類的角度探索了以上消化道軀體不適為主訴的門診病人的軀體癥狀特點及影響因素，證實了此類病人的軀體癥狀以生物性軀體癥狀、激惹性軀體癥狀和抑制性軀體癥狀為主，明確了病人軀體癥狀的影響因素，為病人的抗焦慮、抗抑郁和心理干預(yù)提供了一定的理論依據(jù)。但本研究僅進(jìn)行了橫斷面調(diào)查且僅納入了1 所醫(yī)院的病人，將來的研究可進(jìn)行多中心的更大樣本的研究來驗證門診上消化道不適病人的軀體癥狀特點和影響因素，并根據(jù)癥狀特點進(jìn)行干預(yù)研究。