張文娟，許小明*，鐘際香，劉延錦

［1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東519041；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院；3.深圳市龍崗中心醫(yī)院］

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，也是早孕期間孕產(chǎn)婦死亡的重要原因。近年來，異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病年輕化且疾病出現(xiàn)新的發(fā)病特點[1?2]。無論何種治療方式、有無妊娠計劃，異位妊娠都可能會威脅女性未來的生育能力、生殖健康、婚姻質(zhì)量、人際關(guān)系等。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員同異位妊娠病人的有效溝通和積極互動能使她們恢復(fù)并可預(yù)防未來長期的痛苦[3]。術(shù)前良好溝通和術(shù)后充分信息支持是異位妊娠病人就診滿意度的影響因素[4]。英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）指南指出，在異位妊娠病人診治和管理期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予包括等待輔助檢查結(jié)果期間可能會出現(xiàn)的癥狀、預(yù)期治療可能的副作用、術(shù)后護理、恢復(fù)期再次妊娠指導(dǎo)在內(nèi)的充分信息支持[5]。CICARE 溝通模式是由美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)療中心開發(fā)的一種通過改善住院醫(yī)師的溝通技巧來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的溝通模式[6]，是指醫(yī)務(wù)人員在與病人溝通時，采用六步流程化的溝通模式，即接觸（connect，C）、介紹（intro?duce，I）、溝通（communication，C）、詢問（ask，A）、應(yīng)答（respond，R）、離開（exit，E）[6]。本研究從護患溝通、信息支持入手，以CICARE 溝通模式為框架，在異位妊娠病人入院、陰道后穹隆穿刺、突發(fā)腹痛等17 個場景下，構(gòu)建CICARE 溝通模式模板，為指導(dǎo)婦科護士進行同質(zhì)化護患溝通和健康宣教提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 小組成員由5 人組成，包括研究生導(dǎo)師1 名、研究生2 名、婦產(chǎn)科高級職稱護士2 名。研究小組完成文獻回顧、小組討論、專家咨詢問卷設(shè)計、問卷發(fā)放與回收、數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析等工作。

1.2 形成專家咨詢問卷 在國內(nèi)外文獻回顧、小組討論的基礎(chǔ)上形成咨詢問卷。咨詢問卷包含4 部分：①致專家信，簡要介紹咨詢目的、CICARE 溝通模式、填表說明等。②專家基本信息調(diào)查表，包括年齡、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域等條目。③專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表，參照汪敏生等[7]的研究結(jié)果，熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉，分別賦值1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。判斷依據(jù)包括4個維度，專家根據(jù)每個維度對自己做出判斷的影響程度大小分為大、中、小3 個層次，理論分析賦值為0.3，0.2，0.1，實踐經(jīng)驗賦值為0.5，0.4，0.3，國內(nèi)外相關(guān)資料賦值為0.1，主觀感覺賦值為0.1。④專家咨詢表，包括一級指標(biāo)（溝通場景）和二級指標(biāo)（溝通內(nèi)容）兩大板塊。專家對每個溝通場景及每條溝通內(nèi)容的重要性評分采用Likert 5 級評分法。

1.3 遴選專家 專家入選標(biāo)準：①工作領(lǐng)域,如婦產(chǎn)科護理、護理管理、婦產(chǎn)科醫(yī)療、婦產(chǎn)科教學(xué)；②專家在上述領(lǐng)域中的工作年限>10 年；③具有副高級及以上職稱；④對咨詢的內(nèi)容熟悉；⑤本科學(xué)歷及以上。共入選20 名專家，分別來自廣東省、四川省、湖南省的9 所三級綜合醫(yī)院或婦女兒童?？漆t(yī)院。參與咨詢的專家中婦產(chǎn)科醫(yī)療專家10 名、婦產(chǎn)科護理專家10 名；年齡（45.00±4.96）歲；工作年限（23.85±6.37）年。

1.4 實施專家咨詢 本研究共進行了兩輪專家咨詢，為了保證結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，兩輪咨詢遴選相同專家進行。第1 輪咨詢的目的是對初擬的12 個溝通場景及每個溝通場景下共49 條溝通內(nèi)容進行增補、刪減及重要性判定。第2 輪咨詢的目的是對第1 輪專家咨詢的結(jié)果進行整改后形成的17 個溝通場景及相應(yīng)溝通場景下共66 條溝通內(nèi)容進行增補、刪減及重要性判定，構(gòu)建形成異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板。每輪咨詢均采用郵寄問卷或現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式咨詢專家，問卷在發(fā)放后2周內(nèi)收回。參考相關(guān)文獻[7?9]，確定本研究對條目的納入標(biāo)準為：①重要性賦值均數(shù)≥4.0分；②變異系數(shù)<0.25；③經(jīng)課題組商榷評議。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)分析。專家積極程度用問卷有效回收率表示。專家權(quán)威程度用專家判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均數(shù)表示。專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度用各咨詢條目重要性賦值的均數(shù)、標(biāo)準差、變異系數(shù)及一級條目、二級條目的總體肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)采用Kendall's W 檢驗計算，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度 第1 輪咨詢問卷回收率為100%，有9 名專家給出文字性意見。第2 輪咨詢問卷回收率為90%，有2 名專家給出文字性意見。問卷回收率反映專家對研究的關(guān)注和支持程度，一般認為問卷回收率達到70%表示非常好[10]。

2.2 專家的權(quán)威程度 專家的熟悉程度系數(shù)為0.85，判斷依據(jù)系數(shù)為0.91，專家的權(quán)威程度系數(shù)為0.88。

2.3 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度

2.3.1 第1 輪專家咨詢 專家意見的集中程度用重要性賦值均數(shù)來表示。第1 輪咨詢中，12 個一級指標(biāo)均數(shù)均>4.0 分，變異系數(shù)均<0.25。49 個二級指標(biāo)中，3 個指標(biāo)均數(shù)<4.0 分，4 個指標(biāo)的變異系數(shù)>0.25。專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來表示。第1輪專家咨詢中，一級指標(biāo)的變異系數(shù)為6.29%～16.17%，Kendall's W 系數(shù)為0.222。二級指標(biāo)的變異系數(shù)為6.29%～27.07%，Kendall's W 系數(shù)為0.176。

2.3.2 第2 輪專家咨詢 第1 輪專家咨詢結(jié)束后，根據(jù)專家的文字意見及研究對條目的篩選標(biāo)準，研究小組對問卷進行了增補、刪減和修改，由此形成第2 輪專家咨詢問卷，修改內(nèi)容詳見表1。第2 輪咨詢中17 個一級指標(biāo)均數(shù)均>4.0 分，變異系數(shù)均<0.25。66 個二級指標(biāo)均數(shù)均>4.0 分，變異系數(shù)均<0.25。第2 輪專家咨詢中一級指標(biāo)的變異系數(shù)為6.61%～14.18%，Kendall's W 系數(shù)為0.323。二級指標(biāo)的變異系數(shù)為4.78%～19.30%，Kendall's W 系數(shù)為0.302。兩輪咨詢專家的協(xié)調(diào)系數(shù)見表2。

表1 第1 輪專家咨詢后問卷的修改內(nèi)容

2.4 異位妊娠病人CICARE 溝通模板 第2 輪專家咨詢后，專家意見指出：術(shù)后宣教場景中要指導(dǎo)病人及家屬早日下床活動以及床上進行踝泵運動，以預(yù)防下肢深靜脈血栓；還要告知尿管的維護注意事項及集尿袋的使用方法。因此，在術(shù)后宣教場景下加入上述兩條溝通內(nèi)容。兩輪專家咨詢后，各溝通條目的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)及所有溝通條目總體的協(xié)調(diào)系數(shù)均較理想，故停止咨詢，形成異位妊娠病人CICARE溝通模板，各溝通模板中溝通（communication，C）模板內(nèi)容詳見表3。

表3 異位妊娠病人CICARE 溝通模板（C）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板的科學(xué)性 CICARE 溝通模式的含義是指醫(yī)務(wù)人員在與病人溝通時，采用六步流程化的溝通模式[11]。2011 年，何斌[12]赴斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院考察學(xué)習(xí)后首次將CICARE溝通模式引入國內(nèi)，隨后CICARE 溝通模式廣泛地應(yīng)用于術(shù)前訪視[13]、病人自我管理[14]、培訓(xùn)護士提高溝通能力[15]等領(lǐng)域。CICARE 溝通模式作為一種指導(dǎo)醫(yī)患溝通簡便易行的模式，具有提高護士溝通能力、提高病人滿意度[16]、規(guī)范術(shù)前訪視等優(yōu)點。但CICARE 溝通模式只作為溝通的框架，第三步溝通在不同的病種和不同的溝通場景下應(yīng)該有所不同，各有側(cè)重。由于護士的學(xué)歷、人文素養(yǎng)、溝通能力、業(yè)務(wù)能力參差不齊，雖有CICARE 模式作為溝通指引，但可能會達不到預(yù)期的同質(zhì)化護患溝通效果，從而在一定程度上影響病人的治療護理和健康宣教。本研究以CICARE 溝通模式為溝通框架，基于德爾菲專家咨詢法，將異位妊娠病人在住院期間不同溝通場景下的溝通內(nèi)容模板化、同質(zhì)化，構(gòu)建形成的溝通提綱使護患溝通更加科學(xué)、規(guī)范、有針對性，以不斷地適應(yīng)優(yōu)質(zhì)護理大背景下的精細化管理。

3.2 異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板的適用性 本研究第1 輪專家咨詢構(gòu)建了入院宣教、介紹治療（藥物保守、手術(shù)）方案、靜脈采血、皮內(nèi)注射、靜脈輸液、肌內(nèi)注射、術(shù)前宣教、術(shù)前準備、術(shù)后宣教、避孕指導(dǎo)、出院宣教12 個溝通場景，12 個一級條目均得到了專家的認可。由于異位妊娠95%的類型為輸卵管妊娠[17]，行手術(shù)治療時大多是急診手術(shù)，因此，專家建議把術(shù)前宣教和術(shù)前準備放在一個場景下同時進行，故采納專家的意見，將兩個場景整合。第1 輪咨詢結(jié)束后，專家建議增設(shè)告知輔助檢查結(jié)果、陰道后穹窿穿刺、突發(fā)腹痛、突發(fā)陰道流血、靜脈輸血、發(fā)放口服藥6個場景。異位妊娠病人多因停經(jīng)后突發(fā)腹痛、陰道流血入院，在因突發(fā)腹痛和（或）陰道流血就診的早孕女性中，異位妊娠者可高達18%[18]。腹痛、陰道流血輕者，由于癥狀缺乏特異性，需要多次抽血、超聲檢查，等待輔助檢查結(jié)果與黃體囊腫破裂、流產(chǎn)、附件扭轉(zhuǎn)等其他疾病相鑒別而確診[19]，等待期間可能會增加病人的焦慮、恐懼和疾病不確定感，尤其是正處于妊娠計劃中的女性。專家意見指出，需要在輔助檢查出結(jié)果時告知病人結(jié)果以及下一步的處理措施，在術(shù)后病理報告出結(jié)果時亦需要告知病人病理結(jié)果。因此，增設(shè)告知輔助檢查這一溝通場景，各項輔助檢查出結(jié)果時照此模式告知病人，讓病人了解診治進展，降低疾病不確定感。陰道后穹窿穿刺是異位妊娠一種簡單可靠的診斷方法[17]，大多數(shù)腹痛疑似腹腔內(nèi)出血的病人多要采用此診斷方法，因此增設(shè)此溝通場景。選擇藥物保守治療的病人，用藥期間突發(fā)腹痛、陰道流血時，醫(yī)務(wù)人員要鑒別是孕囊破裂出血還是用藥后激素撤退性出血，并告知病人，做好解釋工作，因此增設(shè)此溝通場景。術(shù)前腹腔大出血的病人，術(shù)后常需要輸血，因此增設(shè)此溝通場景。藥物保守治療的病人除甲氨蝶呤肌內(nèi)注射治療外，有些病人使用米非司酮片或是中藥輔助殺胚治療，因此增設(shè)發(fā)放口服藥場景。

3.3 異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板的不足

本次溝通模板的構(gòu)建基于德爾菲法，其優(yōu)點是簡便直觀，研究結(jié)果根據(jù)專家們的意見綜合而成，能充分發(fā)揮集體智慧。但因僅是根據(jù)專家的主觀判斷，缺乏客觀標(biāo)準，會在一定程度上影響評價結(jié)果的準確性[20]。2019 年2 月加速康復(fù)婦科圍術(shù)期護理中國專家共識[21]和婦科手術(shù)加速康復(fù)的中國專家共識[22]發(fā)布，為加速外科康復(fù)理念在婦科的應(yīng)用提供了可參考的依據(jù)和標(biāo)準。專家共識囊括了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院后隨訪，包括圍術(shù)期疼痛管理、禁食禁飲、皮膚準備、腸道準備、預(yù)防深靜脈血栓等各項圍術(shù)期優(yōu)化處理措施。因此，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上異位妊娠病人CICARE 溝通模式模板還需基于循證證據(jù)不斷完善和優(yōu)化，在標(biāo)準化的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的疾病情況做到個性化和最優(yōu)化。

4 小結(jié)

本研究基于德爾菲法構(gòu)建了異位妊娠病人CICARE溝通模式模板，具有一定的科學(xué)性和臨床適用性。下一步研究需要進行臨床對照試驗，在病人中評價溝通模板的效果，同時不斷優(yōu)化、完善溝通模板。