郎子佳，王立平

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江150001）

重癥監(jiān)護室（ICU）收治的病人一般病情危重，生命體征和血流動力學非常不穩(wěn)定，對重癥肺炎病人實施俯臥位通氣治療，效果顯著。俯臥位通氣是指在機械通氣期間將病人置于俯臥位，從而允許病人改變隔膜的運動和位置，有利于分泌物的排出，減少心臟縱隔對下垂肺區(qū)的壓迫，從而增加通氣并使背側肺泡重新擴張，以改善通氣血流比，從而提高病人的氧合狀態(tài)[1?2]。近年來，作為肺通氣保護策略的俯臥位受到了國內(nèi)外ICU 研究者的廣泛關注[3]。護理敏感性指標是用來評價護理質(zhì)量的標準之一，于1996 年首次被美國護理協(xié)會提出并定義為：能夠捕獲最能影響護理和護理結果的指標[4]。然而，現(xiàn)階段國內(nèi)關于俯臥位通氣的標準化、規(guī)范化的護理敏感性指標仍較少。因此，ICU 病人俯臥位通氣護理敏感性指標系統(tǒng)的構建已成為亟待解決的重要問題。Donabedian 模型是20 世紀60 年代末提出來的，該模型認為護理質(zhì)量的評價可以從護理結構、護理過程和護理結果3 個方面進行。該模式可以對醫(yī)療保健服務的質(zhì)量進行系統(tǒng)評價，目前成為各國制定護理評價指標和體系的主要理論依據(jù)。本研究以Donabedian 模型為基礎制定ICU 病人俯臥位通氣護理敏感性指標體系，現(xiàn)報道如下。

1 研究方法

1.1 成立科研小組 組建ICU 病人俯臥位通氣護理敏感性指標研究團隊，共有7 名醫(yī)護人員參與，包括1 名護理部副主任，1 名護士長，5 名臨床一線護士，其中碩士4 人，10 年以上的ICU 工作經(jīng)驗3 人，研究小組合作分工，共同完成研究設計、資料收集和論文撰寫工作。

1.2 問卷條目初稿 基于Donabedian 模型，以“nursing quality、quality indicators、nursing sensitive quality indi?cators、nursing and sensitive indicators、護理質(zhì)量、敏感指標、指標、質(zhì)量評估、護理評估”等為中英文檢索詞，檢索2011 年1 月—2018 年1 月在CINAHL、MedLine、Elsevier、Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫發(fā)表的相關文獻。反復閱讀篩選后刪除重復、交叉和質(zhì)量較差的文獻，同時結合對ICU 護士訪談及研究小組內(nèi)部頭腦風暴等多種形式，初步形成函詢問卷的初稿。專家函詢問卷分3 部分：①致專家信；②專家咨詢表；③專家一般情況調(diào)查表。

1.3 選擇咨詢專家 本研究在對專家的篩選上進行了充分的考慮，既確保專家有一定的學術研究背景，又具有相關的實踐臨床經(jīng)驗，便于專家從不同的角度提出意見。專家納入標準：①本科以上學歷，副高級及以上職稱；②在三級甲等醫(yī)院ICU 從事護理工作，在護理管理、臨床護理等方面有10 年以上工作經(jīng)驗；③對本研究有一定的積極性，并及時解答研究中出現(xiàn)的疑難問題；④熟知本領域相關內(nèi)容，在該領域有一定權威性。按照以上標準，選擇哈爾濱市、北京市、天津市等地的三級甲等醫(yī)院從事重癥培訓、護理帶教和護理管理的31 名臨床專家和臨床醫(yī)生共同參與。專家年齡38～55(44.26±5.76）歲；護理部主任、副主任3 名，科護士長5 名，重癥醫(yī)學科護士長16 名，ICU 專科護士及護理組長4 名，臨床醫(yī)生3 名；主任護師10 名，副主任護師18 名，主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)師2 名；博士4 名，碩士15 名，本科12 名。

1.4 實施專家咨詢 研究小組在調(diào)查前與專家聯(lián)系，將以發(fā)送電子郵件或現(xiàn)場咨詢的方式進行專家函詢。在總結第1 輪咨詢結果和專家意見后，形成第2 輪咨詢問卷。根據(jù)實際研究內(nèi)容，決定進行幾輪專家咨詢。本研究將根據(jù)變異系數(shù)為0.25 的臨界值，并結合專家意見篩選指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。專家積極程度以問卷回收率表示，專家的權威程度由專家權威系數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示。通過與專家溝通，然后整理與反饋后，最終確定各評價指標的權重。

2 結果

2.1 專家積極程度 最終研究進行了2 輪專家咨詢，共發(fā)放31 份咨詢問卷，第1 輪回收問卷28 份，回收率為90.32%；第2 輪回收問卷30 份，回收率為96.77%。第1 輪中25 名專家提出意見，第2 輪有8 名專家提出了修改意見，提出建議的專家人數(shù)大幅減少，表明專家的意見趨于一致。

2.2 專家權威程度 專家權威系數(shù)（Cr）是判斷系數(shù)（Ca）和熟悉系數(shù)（Cs）相加的算數(shù)平均值，兩輪權威系數(shù)分別為0.85 和0.89，表明該研究所邀請的專家具有很高的權威性，所形成的護理質(zhì)量評價指標的判斷結果可信。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 用Kendall's W 表示，Kendall's W值越大表示專家的協(xié)調(diào)程度越好，對研究的問題意見分歧也越小。本研究2 輪咨詢的Kendall's W 值分別為0.352，0.354，均P<0.01，表明兩輪專家函詢后，專家意見一致性程度較高。具體見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 ICU 病人俯臥位通氣護理敏感性指標體系專家咨詢結果 按照指標篩選原則，研究小組對專家意見和建議進行總結、梳理，最后確定指標體系，綜合以上結果最終形成了ICU 病人俯臥位通氣護理敏感性指標體系，包含3 項一級指標、15 項二級指標、79 項三級指標，見表2。

表2 ICU 病人俯臥位通氣護理敏感性指標體系專家咨詢結果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構建ICU 病人俯臥位通氣護理敏感性指標體系的必要性 隨著重癥醫(yī)學的快速發(fā)展，ICU 的治療手段越來越先進，病人的存活率也在不斷攀升。目前普遍認為，俯臥位通氣是針對重癥肺炎治療的有效方法，受到了醫(yī)學界越來越多的關注，專家們對此也開展了很多的研究[5?6]。國外研究表明，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷后24～36 h 給予俯臥位通氣可取得良好效果，且90 d 死亡率明顯降低[7]。岳偉崗等[8]研究了俯臥位的有效性，并進一步研究了俯臥位通氣治療急性呼吸窘迫綜合征病人臨床不良事件的匯總分析，概括了相關的并發(fā)癥。俯臥位通氣是改善氧合狀態(tài)的有效輔助治療，但俯臥位通氣在護理方面存在較大難度。如何做好病人護理，減少各種并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率，最大限度地發(fā)揮俯臥位通氣的功效，制定統(tǒng)一的護理操作標準非常重要。護理敏感指數(shù)是衡量臨床護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[9]，本研究基于Donabedian 的理論模型構建ICU 病人俯臥位通氣敏感性指標模型，不僅有利于科學評價專科素質(zhì)，還強調(diào)?？谱o理質(zhì)量的不斷提高，為病人提供更專業(yè)的護理服務，最終使病人受益[10?11]。

3.2 ICU 病人俯臥位通氣護理敏感性指標體系的科學性和可靠性 目前，國內(nèi)關于俯臥位通氣的研究比較少，尚處于探索階段，研究內(nèi)容的質(zhì)量和數(shù)量都有待進一步提高，尤其是關于俯臥位質(zhì)量的評價較少。本研究以Donabedian 模型為框架構建指標體系，強調(diào)從整體的角度發(fā)現(xiàn)問題的原因，指標的制定過程符合科學原則，有助于持續(xù)改善護理質(zhì)量[12?13]。本研究設定關鍵檢索詞，對國內(nèi)外的文獻進行檢索，提取高質(zhì)量的文獻，進行專家討論、頭腦風暴，形成函詢問卷。在此基礎上，廣泛征求來自ICU、護理管理等各領域的專家意見和建議，從不同的角度對形成的問卷進行評價。根據(jù)專家遴選標準，選取來自哈爾濱、北京和天津等地醫(yī)院共31 名危重癥臨床護理、護理管理和臨床醫(yī)療專家，具有豐富的實踐經(jīng)驗和理論知識。一般認為專家權威系數(shù)≥0.7 是可接受的可靠性，本次研究專家權威系數(shù)為0.85，0.89，表明具有較高的權威性。本研究中兩輪專家咨詢的有效回收率均在90%以上，第1 輪25名（80.65%）專家提出了修改意見，第2 輪8 名（25.81%）專家提出了修改意見，表明專家對這項研究有較高積極性。經(jīng)過兩輪專家咨詢后的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.354，說明專家的意見比較統(tǒng)一，對結果基本達成共識，指標具有良好的可靠性。

3.3 ICU 病人俯臥位通氣敏感性指標具有實用性

本研究結果可以作為規(guī)范和培訓ICU 病人俯臥位通氣的需求，咨詢專家以重癥醫(yī)學為主，但也包括其他領域的專家，可以更好地從其他角度審視和滿足臨床護理的需要。建立指標體系的目的是為了發(fā)現(xiàn)和改進俯臥位通氣護理中存在的問題，為臨床護理人員實施俯臥位通氣提供依據(jù)和指導，因此，編制指標體系時注重理論與實踐的結合，同時也注重病人的人文關懷。該護理敏感指標體系從人力資源配置開始，包括了操作方法、并發(fā)癥處理等方面，也有總體評價的相關指標。該指標系統(tǒng)可用于醫(yī)院部門和護士之間臨床操作的質(zhì)量評估，不僅可以監(jiān)控護理過程的質(zhì)量，還有護理結果質(zhì)量的分析和總結，使管理人員能夠動態(tài)地了解護理質(zhì)量的整個過程，管理人員還可以通過數(shù)據(jù)趨勢變化預測護理管理的趨勢[14]。本研究在構建指標體系時考慮到了俯臥位通氣護理質(zhì)量指標的特異性，如體位護理、?？撇僮?、并發(fā)癥等；在結構質(zhì)量中增加俯臥位器具、體位擺放舒適性及各部位保護的正確性等；過程質(zhì)量評價主要突出俯臥位通氣?？谱o理實踐的規(guī)范、應用和評價，而結果質(zhì)量也增加了病人的滿意度。

4 小結

綜上所述，本研究采用德爾菲法確定了ICU 病人俯臥位通氣敏感性指標體系，包括3 個一級指標、15 個二級指標、79 個三級指標，結果科學、客觀、可靠，可以為ICU 俯臥位通氣護理質(zhì)量的評價提供理論依據(jù)，但該研究缺乏臨床實際的驗證，指標的可操作性可在未來的實踐中進一步驗證。