徐敏潔 賈凱 傅曉輝

【摘要】隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理制度的建立和完善，是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是提高醫(yī)院竟?fàn)幜Φ幕颈Ｕ稀，F(xiàn)有公立醫(yī)院績(jī)效分配的模式有傳統(tǒng)模式、RBRVS值模式、DRGs模式等。盡管各醫(yī)院在績(jī)效管理模式中基本上實(shí)現(xiàn)了收入、成本、工作量的核算，但在實(shí)際工作中仍然存在諸多不足。本文針對(duì)目前DRGs醫(yī)保支付方式改革，闡述了RBRVS值評(píng)估系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的成效與局限，并討論建立基于DRGs評(píng)價(jià)常用指標(biāo)與RBRVS值相結(jié)合的績(jī)效體系。

【關(guān)鍵詞】RBRVS 與DRGs ? 績(jī)效模式 ?探討

一、現(xiàn)狀與問題

（一）公立醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀

目前醫(yī)院人力成本已成為最大的支出負(fù)擔(dān)，以我省城市醫(yī)院為例，人力成本占醫(yī)院總支出已達(dá)到35%，同時(shí)也是現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)支出中增長(zhǎng)幅度最快的成本。人員薪酬分配中主要分固定薪酬工資和激勵(lì)效益工資，而目前大部分大中型公立醫(yī)院激勵(lì)效益工資僅占薪酬總額的30%左右，績(jī)效分配總額占人員支出的比例偏低，對(duì)調(diào)動(dòng)員工積極性力度不足，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)技術(shù)資歷差距，同時(shí)科室二次分配沒有真正體現(xiàn)多勞多得，大鍋飯現(xiàn)象猶然存在。

（二）現(xiàn)有公立醫(yī)院績(jī)效分配的模式

（1）傳統(tǒng)模式：結(jié)余工作量法，科室績(jī)效工資總量=（科室收入-科室支出）*k%+工作量績(jī)效額，考核的內(nèi)容中，科室收入不能體現(xiàn)出不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所包含的不同的技術(shù)水平、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度等差別;科室支出也不能反映哪些支出是合理的，哪些支出是浪費(fèi)。而且科室的各項(xiàng)收支中僅有部分比例計(jì)入了考核，所以各科在人員和物資管理上表現(xiàn)得較為松散，不斷提出增加人員、購(gòu)買設(shè)備的申請(qǐng)，醫(yī)用耗材、辦公用品等消耗品的領(lǐng)用和使用管理不到位，存在大量浪費(fèi)現(xiàn)象，造成了醫(yī)院成本增加，經(jīng)濟(jì)效益下降。

（2）RBRVS值模式：目前全國(guó)有大約160家合作醫(yī)院，其中浙江省20家。打破按結(jié)余績(jī)效，建立按執(zhí)行與可控成本全額扣除的績(jī)效模式，按照醫(yī)療行為的執(zhí)行技術(shù)含量設(shè)置執(zhí)行點(diǎn)值，突出了技術(shù)能力的效益率，使績(jī)效分配向高技術(shù)高強(qiáng)度工作量?jī)A斜，另外成本占比的提高，成本與支出得到有力控制。目前各家醫(yī)院根椐管理需要對(duì)成本的可控程度、診療方式流程不同、醫(yī)生的貢獻(xiàn)度不同所設(shè)點(diǎn)值也有區(qū)別，因?yàn)樵\療方式流程，醫(yī)生的貢獻(xiàn)度不同，分別擁有單位本土化的RBRVS值，從而帶來(lái)績(jī)效模式不同。

（3）DRGs模式： 新興模式，由上海申康于2103年提出并完成上海DRGs分組系統(tǒng)，應(yīng)用于上海全市醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)能力的管理，以一種新的醫(yī)院績(jī)效模式推進(jìn)，同時(shí)瑞金醫(yī)院借助該模式建立了一套基于DRGs的內(nèi)部績(jī)效管理體系，并取得明顯的成效，其突出的表現(xiàn)是醫(yī)院收住病種按照DRGs的CMI值進(jìn)行績(jī)效分配，大幅度拉開不同疾病不同診療技術(shù)的效益分配差距，帶來(lái)的是醫(yī)院的高技術(shù)、高難度救治能力快速提升。

二、研究

（一）RBRVS模式基本概述與評(píng)估指標(biāo)

資源耗用相對(duì)值表是由美國(guó)哈佛大學(xué)教授Hsiao等人所提，是世界上第一個(gè)大型的醫(yī)師費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，研究透過科學(xué)化的方法調(diào)查醫(yī)師對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)訂定的意見，輔以成本分析的資料與統(tǒng)計(jì)手段。RBRVS工作量考核體現(xiàn)了崗位責(zé)任、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)，利用RBRVS值評(píng)價(jià)醫(yī)院成本與績(jī)效核算。

以資源耗用為基準(zhǔn)之相對(duì)值表，反映醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)所耗用之資源分為三部分：醫(yī)師執(zhí)行一項(xiàng)服務(wù)之投入，執(zhí)業(yè)成本專業(yè)訓(xùn)練之機(jī)會(huì)，服務(wù)成本。貢獻(xiàn)：建立臨床人員的績(jī)效獎(jiǎng)金量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到每一個(gè)診療項(xiàng)目。每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之投入的時(shí)間、心力的判斷、技術(shù)技巧、體力及風(fēng)險(xiǎn)、壓力成本都能客觀的體現(xiàn)

（二）DRGs模式的基本概述和評(píng)估指標(biāo)

以疾病的診斷/操作作為診斷組合的基本依據(jù)，考慮年齡、主要診斷、并發(fā)癥和伴隨疾病，將臨床過程相近和（或）資源消耗相當(dāng)?shù)牟v分類組合成為若干個(gè)DRG組中，組與組之間制定不同的權(quán)重反映各組的特征，基于DRGs進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估的3個(gè)維度的指標(biāo)舉例：

（三）我院RBRVS值的建設(shè)模式

（1）歷史：以科室收支結(jié)余提成計(jì)算，因收支按比例進(jìn)行核算，收入沒有體現(xiàn)技術(shù)性、風(fēng)險(xiǎn)性及勞動(dòng)強(qiáng)度。支出按比例扣除，成本控制力度不強(qiáng)。

（2）現(xiàn)狀及成效：執(zhí)行費(fèi)=項(xiàng)目RBRVS點(diǎn)數(shù)*數(shù)量*點(diǎn)值-可控成本模式。解決了同一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)在不同專科執(zhí)行，給付一致;從與科室收入掛鉤走向與工作量掛鉤，符合衛(wèi)生部規(guī)范;從多收多得走向多勞多得，甚至優(yōu)勞優(yōu)得;藥品、材料收入不作為科室收入。鼓勵(lì)人員回歸臨床工作本質(zhì);加快新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用，調(diào)整以技術(shù)性勞動(dòng)含量為主的收入結(jié)構(gòu);將科室成本控管設(shè)計(jì)在費(fèi)用發(fā)生前，加大科室控制材料與成本支出力度。

2014～2016數(shù)據(jù)對(duì)比表

醫(yī)院2014年通過歷史數(shù)據(jù)的測(cè)算，在2014年10-12月并軌試行穩(wěn)步推進(jìn)后取得了一定的效果。如：醫(yī)院有效收入15年比14年增長(zhǎng)4.13%，2016比2015年增長(zhǎng)15.93%。可控成本在重點(diǎn)學(xué)科中的效果尤為顯著。每床日15年比14年下降8.65%，16年比15年下降10.47%。

（3）限制：未體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)年限，職稱學(xué)歷;RBRVS值全覆蓋與部分小科室反應(yīng)出的問題：如：達(dá)不到保本量的醫(yī)技門診科室會(huì)受成本支出的影響較大;醫(yī)院總體支出與個(gè)人收入平衡的矛盾。

三、探討

（一）建立基于DRGs病種系數(shù)值的RBRVS值績(jī)效體系

（1）建立以DRGs病種相關(guān)性的RBRVS值點(diǎn)值設(shè)置制度。建議一個(gè)系統(tǒng)的融入DRGs相關(guān)的RBRV值績(jī)效管理體系，引入有效的DRG疾病CMI值概念，以CMI值引導(dǎo)RBRVS值的設(shè)置調(diào)整，結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)，保留原有RBRVS值測(cè)算方式和全成本管控的優(yōu)勢(shì)，可以更好的推進(jìn)新一代醫(yī)院績(jī)效工資的管理改革。

（2）改變RBRVS值與收費(fèi)價(jià)格之間設(shè)置相關(guān)性。原有RBRVS值的設(shè)立建立在收費(fèi)價(jià)格基礎(chǔ)上，而現(xiàn)有收費(fèi)價(jià)格和疾病風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)難度以及其他成本的投入相關(guān)性不是非常的密切，打破與價(jià)格的關(guān)聯(lián)，建立一個(gè)由DRG的CMI值為知道的點(diǎn)值設(shè)置方案，將會(huì)有效提升績(jī)效管理制度與醫(yī)院技術(shù)能力提高相關(guān)性，在醫(yī)療資源下沉的背景下如何組織高技術(shù)含量的醫(yī)療資源，正是目前三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部管理中的軟肋，急需找到有效的管理機(jī)制。

（3）調(diào)整DRGs病種RW（權(quán)重）直接相關(guān)的RBRVS值的點(diǎn)值設(shè)置流程。在局部執(zhí)行項(xiàng)目的設(shè)置上，對(duì)高難度技術(shù)項(xiàng)目可以直接利用單一排外的RBRVS值的大幅度提升，有效促進(jìn)學(xué)科，特別是重點(diǎn)學(xué)科重點(diǎn)病種的效益激勵(lì)管理。例如：

例：

（4）保持RBRVS體系成本控制原則，適度調(diào)整。

（二）推進(jìn)DRGs疾病與醫(yī)保支付相對(duì)應(yīng)的制度建設(shè)

（1）DRGs在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用要與醫(yī)保支付制度的同步改變：在目前醫(yī)保制度沒有同步引入DRG管理或者按病種付費(fèi)制度的改革，直接建立基于DRG的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，可能對(duì)醫(yī)院的直接收入結(jié)構(gòu)帶來(lái)不利。因此，在目前衛(wèi)計(jì)委大力推進(jìn)DRG管理制度建設(shè)的背景下，醫(yī)保管理部門的同步跟進(jìn)是一項(xiàng)急迫的工作。

（2）DRGs體系建設(shè)需要一個(gè)過渡期：建立系統(tǒng)的DRGs評(píng)估制度需要一定的時(shí)間，現(xiàn)有DRGs體系屬于初期建設(shè)時(shí)期，DRGs的分組受人為影響較大，只有在建立了相對(duì)穩(wěn)定、科學(xué)的DRGs管理制度后才能真正有效推進(jìn)，可以考慮將基于DRGs評(píng)價(jià)方法與RBRVS值績(jī)效管理制度相結(jié)合，使其相得益彰，讓評(píng)價(jià)結(jié)果更加全面和豐富。

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