董銳， 金曉瑩， 汪華僑

滁州市第一人民醫(yī)院 1骨四科, 2手術室(安徽滁州 239000)； 3中山大學中山醫(yī)學院解剖學教研室(廣東廣州 510632)

隨著人口老年化和骨質疏松癥的發(fā)病率升高，股骨轉子間骨折患者逐年增多[1]；在治療方面盡早手術行內固定治療已經成為共識[2]；內固定的選擇有側方固定和髓內固定兩種方式[3]。近年來股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘(PFNA)由于操作簡單、固定效果確切得到了廣泛應用[4]。而目前擺在醫(yī)生面前的問題是如何更加準確地植入PFNA的頭內釘，確保頭內釘不退釘、不切出股骨頭、不移動，獲得骨折端持久的穩(wěn)定作用，保證內固定永久有效[5]。為達到良好的頭內釘位置，通常采用的方法有盡量使頭內釘釘尖處于股骨頭內更深的位置、減少尖頂距(TAD)值等[6]。但在實際操作中，對于不穩(wěn)定股骨轉子間骨折尤其是復雜性骨折，盡管使用各種定位方法，但是仍然會遇到置釘困難、頭內釘位置差、術后內固定失敗的問題[7-8]，為解決這些問題，我們總結以往經驗，試驗在髖外翻復位狀態(tài)下植入PFNA頭內釘，并與同期在髖內翻復位狀態(tài)下置釘?shù)幕颊咦鲗Ρ?。以期在復位頸干角這個手術環(huán)節(jié)找到優(yōu)化植入頭內釘位置、提高手術療效的新方法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)閉合性股骨轉子間骨折；(2)由同一組醫(yī)師采用閉合復位微創(chuàng)股骨近端防旋髓內釘固定手術治療；(3)回顧性研究；(4)隨訪資料完整，隨訪時間超過3個月。

排除標準：(1)合并股骨頸骨折；(2)既往髖關節(jié)疾患，關節(jié)功能受限；(3)隨訪期間死亡的患者；(4)病理性骨折；(5)受傷時間超過3周的陳舊性骨折。

1.2 一般資料 2015年1月至2019年1月，在我科接受PFNA治療股骨轉子間骨折患者215例，根據(jù)納入與排除標準，67例患者納入本研究。36例患者采用髖外翻復位(頸干角130～145°)定義為髖外翻復位組，31例患者采用髖內翻復位(頸干角<120°)定義為髖內翻復位組。兩組患者年齡、性別分布、骨折AO分型(Orthopaedic Trauma Association)和隨訪時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.3 術前準備 常規(guī)攝患髖前后位X線片，并行CT三維重建，明確診斷并與轉子下骨折鑒別，術前在牽引床上給予閉合髖外翻復位或髖內翻復位，“C”型臂X線機確認復位效果。術中持續(xù)牽引下肢，使頸干角保持不變。

1.4 手術方法 患者平臥于手術牽引床，常規(guī)消毒術野，閉合髖外翻復位或髖內翻復位骨折端，捫及大轉子頂點后，取其后上方位置做一縱行切口，顯露大轉子頂點骨質，選取大轉子頂點偏前側為進針點，開路器開口，插入導絲至近端髓腔。用軟髓腔擴大器順髓腔擴髓后，透視下在髖外翻或髖內翻復位位置上選取PFNA插入髓腔，保持約15°前傾角鉆入導針，測量長度，并選取頭內釘砸入，并收緊。安置遠端鎖定鎖釘。逐層縫合切口。

1.5 術后處理 術后第1天給予被動關節(jié)功能活動、低分子肝素預防深靜脈血栓，術后第2天行下肢肌肉主動舒縮功能鍛煉，術后1周坐起，3周后下地扶助行器行無負重鍛煉，6周開始逐漸行負重鍛煉。

1.6 隨訪及療效評價標準 術后即攝髖關節(jié)前后位及側位X線片測量股骨距參考尖頂距(CalTAD)，術后1、2、3、6、12個月定期復查(隨訪方式為電話通知患者門診復診)，每次均行髖關節(jié)正位X線片檢查，并檢查關節(jié)疼痛、下肢腫脹情況及關節(jié)活動度。統(tǒng)計患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、髖關節(jié)功能評分、疼痛視覺模擬評分法(VAS)。

2 結果

2.1 手術一般情況 67例均順利完成手術。髖外翻復位組、髖內翻復位組手術時間分別為60～120 min和60～180 min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量分別為100～350 mL和100～400 mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 兩組患者術后療效指標的比較 髖外翻復位組CalTAD優(yōu)于髖內翻復位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

所有患者均獲得骨性愈合，影像學檢查明確骨折愈合平均時間髖外翻復位組短于髖內翻復位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

術后3個月時髖外翻復位組Harris髖關節(jié)評分優(yōu)于髖內翻復位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，髖外翻復位組VAS評分小于髖內翻復位組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3和圖1～3。

表3 兩組患者術后療效指標的比較

3 討論

3.1 PFNA治療股骨轉子間骨折成功的解剖基礎 股骨轉子間骨折融合率很高，但后期的功能預后很差[9]。手術治療作為股骨轉子間骨折最重要的方法，治療的目的是在短時間內恢復術前功能和活動能力。近年來，由于具有生物力學優(yōu)勢和較低的損傷性，臨床越來越多地使用PFNA髓內固定[10-11]，PFNA固定骨折成功的最重要因素是股骨頭處的頭內釘位置[12]。所以，將頭內釘置于滿意的股骨頭內的位置，是手術醫(yī)生最關心的事情[13-14]。根據(jù)Stiehl等[15]的觀點，股骨頸的下方是高密度的骨小梁結構，比股骨頸的其他部位更能抵抗負荷應力；股骨近端Ward三角是由股骨近端由3支骨小梁系統(tǒng)相互交叉形成，第1支從股骨頭上方負重部分至股骨距內側;第2支骨小梁系統(tǒng)從股骨頭圓韌帶凹處至股骨大轉子，呈拱形橋狀;第3支骨小梁系統(tǒng)從大轉子外側至股骨距下方，上述3支骨小梁系統(tǒng)在股骨頸中部交叉形成一個三角形狀相對的骨小梁真空區(qū)域即Ward三角；置入PFNA時應避免頭內釘位于Ward三角內，尤其對于Singh指數(shù)低于4級以下的老年骨質疏松癥患者，股骨頭及股骨頸的中部及上方骨質呈“雞蛋殼”樣改變：只有表面一層脆性的薄層骨質，內部中空骨松質缺失，所以在術中固定期間將刀片釘定位在股骨頭的下半部和股骨頸的下方(即Ward三角的第2個和第3個骨小梁系統(tǒng))對于PFNA頭內釘獲得足夠的把持力、穩(wěn)定的固定效果是有利的。

3.2 髖外翻復位的技術特點 那么，如何將刀片釘定位于股骨頭內滿意的位置，各種觀點眾說紛紜，但是至今為止沒有一種確切可靠的方法得到臨床驗證[16]。為此，我科在總結以往髓內固定經驗時發(fā)現(xiàn)，髖內翻復位時PFNA頭內釘往往位于股骨頭及股骨頸內不滿意的位置，而PFNA頭內釘位置滿意的病例往往頸干角處于髖外翻狀態(tài)。我們查閱既往文獻[17]，進行這項回顧性病例對照研究，比較在髖外翻與髖內翻兩個復位狀態(tài)下置釘位置和療效的差別，而研究的結果也證實了我們的猜想:使用髖外翻復位能夠使置釘更加準確方便，我們的經驗是髖外翻復位狀態(tài)下，大多情況下置入頭內釘一次性成功，無需反復透視下調整頭內釘?shù)奈恢?，這樣既節(jié)省手術時間也減少對股骨頭骨質的損傷，并減少出血。

由于髂骨和臀中肌的阻擋，手術醫(yī)生通常將患肢內收即髖內翻狀態(tài)，以便于插入PFNA的主釘，尤其對于股骨距附近后外側結構損傷的不穩(wěn)定性骨折，在復位時頸干角處于髖內翻狀態(tài)，導致植入頭內釘失敗。為此，我們提出“飄移復位”的概念，即在髖外翻復位插入導絲針，改變牽引床的下肢牽引角度，使插入主釘時頸干角調整為髖內翻復位狀態(tài)，拔出導絲針，再次調整牽引角度為髖外翻狀態(tài)即頸干角位于130～145°之間，置入頭內釘，頭內釘自主進入骨質致密的股骨頭股骨頸下方，完成內固定植入。

注：A：采用髖外翻(頸干角140°)復位方法植入PFNA，術后第2天髖前后位片示頭內釘位置佳；B：髖側位片示尖頂距較小，測量CalTAD為18 mm；C：術后1個月X線片示內固定無松動；D：術后2個月X線片示有骨痂生長；E：術后3個月X線片示頭內釘無退釘、無切出；F：術后3個月X線片示內固定無移動、骨折線模糊

注：A：采用髖內翻(頸干角110°)復位植入頭內釘，術后第2天髖前后位片示內固定位置不佳，頭內釘位于股骨頭上方；B：術后第2天髖側位片示尖頂距較大，CalTAD為30 mm；C：術后6個月髖前后位X線片示內固定松動、頭內釘退釘

注：A： 采用髖外翻復位方法固定的股骨轉子間骨折，CalTAD較小，頭內釘位置佳;B： 采用髖內翻復位方法固定的股骨轉子間骨折，CalTAD較大，頭內釘位置差

3.3 頭內釘位置評價指標股骨距參考尖頂距 在評價PFNA頭內釘在股骨頭內位置優(yōu)劣的數(shù)據(jù)指標方面，達成廣泛共識的是Baumgaertner等[18]提出了用TAD作為評估頭內釘在股骨頭內位置的方法，強調刀片釘在股骨頭的中央盡可能深，將25 mm定義為臨界值，>25 mm被認為內固定失敗的高危因素。盡管TAD作為頭內釘切出的重要指標，但是TAD有以下缺點[19-20]：(1)前后位攝片無法判斷頭內螺釘在股骨頭內的上下位置;(2)假設頭內釘位于股骨頭中心位置，兩值相加掩蓋了側位上的過大尖頂距。近年來，以股骨距為基準的股骨距參考尖頂距(CalTAD)的概念已經出現(xiàn)，Kashigar等[21]報道了CalTAD與股骨近端髓內釘股骨頭內釘穩(wěn)定性的相關性，CalTAD在側位片上與TAD測量方法相同，但前后位不同，TAD測量股骨頭頂點到頭內釘尖端之間的距離，而測量CalTAD需要沿股骨頸內側皮質畫一條與股骨頭中心線相平行的線，測量頭內釘尖端到此線的垂直距離即為CalTAD，其根據(jù)是刀片釘放置在股骨頸和股骨頭的下部在生物力學和臨床上更具優(yōu)勢。相比TAD，術中測量股骨距參考尖頂距能幫助判斷內固定材料是否位于致密的骨小梁內而不是骨小梁缺乏的Ward三角內，使內固定在骨質內獲得足夠的把持力在是髓內固定成功的關鍵因素。所以，我們使用CalTAD作為衡量刀片釘在股骨頭內位置的評價標準。

3.4 本研究的局限性 (1)本研究不是隨機對照試驗(RCT)，僅對以往病例做回顧性分析，沒有前瞻性，可能產生偏差；(2)本研究樣本量較少；(3)由于隨訪率低，因術后關節(jié)功能評分及疼痛評分數(shù)據(jù)采集不全致一部分病例不能納入研究。本研究的結論尚需大樣本隨機對照試驗進一步驗證，并詳細跟蹤記錄術后隨訪數(shù)據(jù)。