林勁芝， 張陽， 盧健軍， 彭若愚， 計曉， 夏麗慧， 張勇

廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東廣州 510317)

三叉神經(jīng)(trigeminal nerve，TN)電生理監(jiān)測技術(shù)能提高三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)(MVD)手術(shù)及治療的安全性和有效性[1-2]，意義重大。臨床上主要運用腦干三叉神經(jīng)誘發(fā)電位(brain-stem trigeminal evoked potentials, BTEP)或三叉神經(jīng)誘發(fā)電位[3](trigeminal somatosensory evoked potentials, TSEP)，但受其本身遠(yuǎn)場電位原理及多種因素影響[4]，導(dǎo)致文獻(xiàn)[5]報道其波形不一致，引出率低且可重復(fù)性差，術(shù)中應(yīng)用困難。本研究通過刺激眶上、眶下及頦神經(jīng)，在TN入腦橋區(qū)(REZ)記錄，研究三叉神經(jīng)誘發(fā)近場電位(trigeminal evoked near field potential of REZ，TENFPREZ)的方法及TENFPREZ波形，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣東省第二人民醫(yī)院從2017年7月至2018年12月收治的原發(fā)性面肌痙攣行微血管減壓共20例，男10例，女10例；年齡28～55歲，平均(40.60±7.30)歲。所有患者術(shù)前行磁共振(荷蘭Philips公司，3.0T)斷層血管成像檢查，排除橋小腦區(qū)腫瘤以及血管畸形等因素。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意進(jìn)行，所有患者術(shù)前簽字同意手術(shù)及術(shù)中對行電生理監(jiān)測。

1.2 研究方法 手術(shù)均由同一術(shù)者及神經(jīng)電生理監(jiān)測醫(yī)師完成。

1.2.1 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)[6]采用七氟醚吸入或丙泊酚2.0 mg/kg+芬太尼2～4 μg/kg靜脈或靜-吸復(fù)合，氣管插管后不予以肌松維持，并調(diào)節(jié)全麻藥的用量維持BIS值在35～45。

1.2.2 TENFPREZ監(jiān)測方法 采用32 通道術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀(Cadwell Industries, Inc., Kennewick, WA, USA)及深部電極(Beijing HKHS Healthcare Co., China)在室溫18～25℃的手術(shù)室進(jìn)行監(jiān)測記錄。

1.2.2.1 刺激方法 (1)刺激位置：采用絕緣針皮下電極，術(shù)前用O-arm(Medtronic Inc，USA)進(jìn)行頭部顱骨薄層掃描后通過神經(jīng)導(dǎo)航(Medtronic Inc，USA)系統(tǒng)定位手術(shù)同側(cè)的眶上、眶下及頦孔(圖1)，在骨孔兩側(cè)置入電極，正負(fù)電極相距5 mm，參考電極置于10～20系統(tǒng)的FZ，前額接地線。(2)采用方波刺激，刺激時限0.1 ms，頻率2.79 Hz，刺激強(qiáng)度4～10 mA。

1.2.2.2 記錄方法 (1)暴露TN REZ后，根據(jù)課題組前期研究結(jié)果[7]，記錄點選擇在TN感覺根集中的外側(cè)區(qū)域(Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ區(qū))進(jìn)行(圖2)。(2)記錄電極連接監(jiān)測系統(tǒng)，測試接觸點電阻(<5 kΩ)。(3)分別對眶上神經(jīng)(V1)、眶下神經(jīng)(V2)及頦神經(jīng)(V3)進(jìn)行刺激并逐一監(jiān)測記錄TENFPREZ。(4)采用帶通1～2 000 Hz，分析10 ms內(nèi)的TENFPREZ波形成分，增益100 mV，每一組進(jìn)行100次刺激并疊加平均后記錄，每分支進(jìn)行3～5組刺激。(5)記錄10 ms內(nèi)產(chǎn)生的波形成分，分別記錄每一個波的潛伏期(ms)、波幅(μV)、時限(ms)和達(dá)峰時間(ms)。

1.2.2.3 有效TENFPREZ波形的確定標(biāo)準(zhǔn) (1)分析10 ms以內(nèi)的波形，主波為負(fù)向波。(2)100次刺激及疊加后波形和潛伏期均相似。見圖3、4。

1.3 微血管減壓術(shù) 所有病例均采用乙狀竇后入路。全麻成功后患者取健側(cè)側(cè)臥位，頭高腳低30°，頭稍前傾、前屈，乳突位于最高點。采用直切口，長約6 cm，分離切開皮下各層，乳突撐開器撐開，顱骨做“D”形成形骨瓣，大小約2.5 cm×3 cm，上界至橫竇下緣，外界達(dá)乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，下界靠近寰枕間隙?！癈”形剪開硬腦膜，挑開小腦延髓池釋放腦脊液，使小腦半球壓力下降后，將小腦半球輕微向中線牽開，找到后組顱神經(jīng)并剪開其表面的蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液后見到聽神經(jīng)，銳性分離小腦絨球表面的蛛網(wǎng)膜后牽開絨球小結(jié)，找到位聽神經(jīng)、面神經(jīng)及TN，對TN REZ進(jìn)行近場電位監(jiān)測，最后對面神經(jīng)和其責(zé)任血管進(jìn)行減壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析，組內(nèi)分析采用2檢驗，組間用Fisher檢驗分析，P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

注：A：TN入腦橋區(qū)；B：放置記錄電極

注：A：有效三相V1-TENFPREZ波形；B：無效V2-TENFPREZ波形；C：有效三相V3-TENFPREZ波形;眶上神經(jīng)(V1)，眶下神經(jīng) (V2)和頦神經(jīng)(V3)

注：A、B、C：V1-TENFPREZ的模擬路徑，計算長度為94.2 mm;D、E、F：V3-TENFPREZ的模擬路徑，計算長度為131.7 mm;G、H：同時顯示V1-TENFPREZ和V3-TENFPREZ的模擬路徑;眶上神經(jīng)(V1)；頦神經(jīng)(V3)；A：眶上孔；B：眶上裂；C：Meckel′s Cave；D：TN REZ；E：頦孔；F：下頜孔；G：卵圓孔

2 結(jié)果

2.1 TENFPREZ引出率 統(tǒng)計20例TENFPREZ的引出率：V1-TENFPREZ為90%(18/20)，V2-TENFPREZ為0%(0/20)，V3-TENFPREZ為15%(3/17)。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=40.879，P=0.000)，V1-V2和V1-V3的TENFPREZ引出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，V2-V3的TENFPREZ引出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.231)。見表1。

表1 TENFPREZ引出率 例

2.2 TENFPREZ波形情況 統(tǒng)計20例TENFPREZ結(jié)果 (表2)，TENFPREZ為三相波。

表2 TENFPREZ參數(shù)

3 討論

術(shù)中TN電生理監(jiān)測從神經(jīng)電生理原理上分3類：單元電位、遠(yuǎn)場電位及近場電位。單元電位僅能記錄單個或一小組神經(jīng)元活動，技術(shù)不成熟且不能反映神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性。臨床應(yīng)用以遠(yuǎn)場電位BTEP或TSEP居多，但其電位原理復(fù)雜且波形不穩(wěn)定[8]，各中心[9-10]檢測技術(shù)、所得波形及分析均不一致，限制及降低了其臨床應(yīng)用價值。

文獻(xiàn)[8-9]報道將記錄電極放置在TN REZ，可以記錄到潛伏期<10 ms的近場電位，其能反映中樞外TN傳導(dǎo)的完整性，但該數(shù)據(jù)是從有TN病損或者腫瘤患者記錄得到的，缺乏對正常TENFPREZ的研究數(shù)據(jù)。本研究是基于面肌痙攣MVD術(shù)中對正常TN進(jìn)行監(jiān)測得到的TENFPREZ數(shù)據(jù)。

放置刺激電極時需定位眶上、眶下及頦神經(jīng)，目前大多依據(jù)眶上、眶下及頦孔的大概解剖位置以及統(tǒng)計平均數(shù)據(jù)[11-12]，缺乏個體化會導(dǎo)致誤差，采用術(shù)中B超可以快速定位骨孔[13]，但仍然不夠CT的定位精確。利用術(shù)中O-arm結(jié)合圖像融合神經(jīng)導(dǎo)航能大大提高精確性[14]。本研究利用O-arm薄層掃描數(shù)據(jù)通過美敦力神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，能準(zhǔn)確定位眶上孔、眶下孔及頦孔的骨性結(jié)構(gòu)，進(jìn)而能精準(zhǔn)定位眶上、眶下及頦神經(jīng)，確保外周電刺激時的神經(jīng)解剖準(zhǔn)確性，避免了誤差和提高了可靠性。在放置TENFPREZ記錄電極位置時，結(jié)合我們對TN REZ神經(jīng)根分布的研究經(jīng)驗[7]，選擇在感覺纖維集中的外側(cè)區(qū)域，從神經(jīng)結(jié)構(gòu)解剖上提高電位記錄的準(zhǔn)確性。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，刺激眶上神經(jīng)能更容易記錄得到有效的TENFPREZ，刺激頦神經(jīng)不容易得到TENFPREZ，而刺激眶下神經(jīng)則未能記錄得到有效TENFPREZ，與文獻(xiàn)[8]報道一致，考慮與眶上、眶下及頦神經(jīng)從各自骨孔出孔時的解剖特點有關(guān)?？羯仙窠?jīng)是眼神經(jīng)分支額神經(jīng)里最為粗大的屬支，解剖發(fā)現(xiàn)眶上神經(jīng)大部分情況下以獨立一支分支形式經(jīng)眶上孔出孔[15]；眶下神經(jīng)是上頜神經(jīng)的末端分支，以多個分支形式經(jīng)眶下孔出孔[16]，并且解剖研究發(fā)現(xiàn)[17]在眶下孔內(nèi)側(cè)可并存有副眶下孔，眶下神經(jīng)可以多分支方式同時從眶下孔和副眶下孔發(fā)出；頦神經(jīng)是下頜神經(jīng)末端分支，多以4分支形式出頦孔[18]，綜上解剖可見，眶下及頦神經(jīng)在出骨孔時分支較眶上神經(jīng)多，解剖變異[19-20]也較大，所以推測進(jìn)行電刺激時，由于眶下及頦神經(jīng)分支較多，導(dǎo)致電刺激能量分散，以及部分眶上孔存在骨性變異，以上解剖因素可能是眶上神經(jīng)比頦及眶下神經(jīng)容易得到TENFPREZ的原因。

本研究TENFPREZ潛伏期V3[(2.80±0.38)ms]比V1[(2.59±0.52)ms]長，與文獻(xiàn)[8-9]報道基本一致，我們利用3D-Slicer(www.slicer.org)軟件測量從眶上和頦神經(jīng)刺激點到TN REZ的路徑長度(圖4)，結(jié)果顯示從頦孔到TN REZ的路徑(131.7 mm)要比眶上孔到TN REZ的路徑(94.2 mm)長，考慮為V3比V1 TENFPREZ潛伏期長的原因，并且從TN近場電位記錄結(jié)果分析，TN遠(yuǎn)場電位的軸外成分應(yīng)該在2～3 ms之間。

總之，通過眶上和頦神經(jīng)刺激可以在TN REZ記錄得到近場電位，尤其V1-TENFPREZ容易得到，為術(shù)中TN電生理監(jiān)測提供一個有效的方法。